Autoři
A. Měchurová, J. Melichar, Z. Straňák, P. Švihovec, J. Mašata

Oponenti
Výbor Sekce perinatální medicíny a výbor České neonatologické společnosti
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP

ANTIBIOTICKÁ STRATEGIE PRO SNÍŽENÍ INCIDENCE ČASNÝCH A POZDNÍCH NOVOROZENECKÝCH A MATEŘSKÝCH INFEKCÍ

Gravidita nezvyšuje ani nesnižuje pohotovost k výskytu nežádoucích účinků antibiotik.

Antibiotická profylaxe GBS

V doporučeném postupu léčby vaginální kolonizace streptokoky skupiny B v těhotenství a za porodu je antibiotikem první volby Penicilin G v infuzi – 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod. do porodu plodu.
Ampicillin pro nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní gramnegativní flórou rezistentní k Ampicillinu v současné době nepodáváme, je vyhrazen pro léčbu symptomatických infekcí.
Při alergii na penicilínová antibiotika s nízkým rizikem anafylaxe – nevěrohodnou alergickou anamnézou – podáváme cefalosporiny I. generace i.v. – Cefazolin 2 g v infuzi a dále 1 g po 8 hodinách do porodu.
Při vysokém riziku anafylaxe podáváme Klindamycin 600 (900) mg v infuzi po 8 hodinách do porodu plodu, nebo makrolid Erythromycin 500 mg i.v. po 6 hodinách (není v současné době k dispozici, proto podáváme Azitromycin 500 mg v infuzi po 24 hod. do porodu plodu).
Vankomycin je určen pouze pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím antibiotikům.
Streptokoková sepse je léčena dvojkombinací antibiotik – Ampicillinem 1 g v infuzi po 6 hod. (při alergii na penicilinová antibiotika Klindamycinem 600 (900) mg v infuzi po 8 hod.) a Gentamycinem 240 mg v infuzi po 24 hodinách.

Antibiotická profylaxe u předčasně odteklé plodové vody (PROM)

V profylaxi pre-, intra- a postpartální infekce u předčasně odteklé plodové vody postupujeme podle nejnovějších poznatků a zahajujeme empirickou antibiotickou terapii, kterou následně upravujeme na cílenou podle výsledku kultivace – tu odebíráme vždy před zahájením ATB terapie. Prenatální ATB terapie profylaxe GBS infekce se řídí samostatným standardem (viz výše).

Gestační stáří >36. týden, PROM >12 hod.
(při negativních zánětlivých markerech – provokace porodu po 24 hodinách)

Aplikujeme PNC G 5 mil. IU v infuzi 100 ml fyziologického roztoku, dále 2,5 mil. IU v infuzi za 4 hodiny a dále 2,5 mil. IU v infuzi po 6 hodinách.
Při alergii na penicilinová antibiotika podáváme Klindamycin 600 – 900 mg v infuzi podle hmotnosti pacientky ve 100 ml fyziologického roztoku, pokračujeme stejnou dávkou po 8 hodinách, nebo podáme makrolid Erythromycin – 500 mg v infuzi po 6 hod. do porodu plodu (vzhledem k nedostupnosti v České republice aplikujeme Azitromycin amp. 500 mg v infuzi po 24 hodinách).
Od aplikace antibiotika možno upustit v závěrečné fázi porodu.

Gestační stáří < 36. týden, PROM
(provokace porodu po 24 hodinách, do 34. týdne těhotenství po ukončení aplikace kortikosteroidů, tj. za 48 až 72 hodin – podle gestačního týdne a dynamiky zánětlivých markerů).
Aplikujeme makrolid Erythromycin – 500 mg v infuzi po 6 hod. do porodu plodu (vzhledem k nedostupnosti v ČR aplikujeme Azitromycin amp. 500 mg i.v. po 24 hodinách).

Gestační stáří < 26. týden, PROM – indikaci ATB individualizujeme po konzultaci s neonatologem.

ATB strategie u PROM u gravidity s pozitivními zánětlivými markery – podle hodnot event. dynamiky aplikujeme Azitromycin 500 mg v infuzi, při septickém stavu matky podáváme dvojkombinaci antibiotik - Ampicillin 1 g v infuzi po 6 hod. (při alergii na penicilinová antibiotika Klindamycin 600 – 900 mg v infuzi po 8 hod.) a Gentamycin 240 mg v infuzi po 24 hodinách a graviditu ukončujeme co nejdříve.

Z nejnovějších poznatků o působení ATB v perinatální medicíně vyplývá – nepodávat amoxicilin s kyselinou klavulanovou pro zvýšené riziko nekrotizující enterokolitidy u novorozenců.
Nepodáváme ampicilin pro nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní gramnegativní flórou rezistentní k ampicilinu (klebsielové sepse), je vyhrazen pro léčbu symptomatických infekcí – septických stavů.
Nepodáváme cefalosporiny u nozokomiálních kmenů gramnegativních bakterií se zvýšeným výskytem širokospektrých b-laktamáz, které rozkládají cefalosporinová antibiotika všech 3 generací s nebezpečím klebsielové sepse (především cefuroxim).
Při dlouhodobé aplikaci makrolidů existuje riziko vývoje sekundární rezistence u stafylokoků.
U hrozícího předčasného porodu bez odtoku plodové vody aplikujeme identická antibiotika v odůvodněných případech.