Byl publikován v České gynekologii, 70, 2005, č. 6, s. 460-461 a v Moderní gynekologii a porodnictví, 16, 2007, č. 1, supplementum A, březen.
Od té doby doznal některých změn – v roce 2007 byla revidována povinnost prvního testování HIV a HBsAg.

Autor
V. Unzeitig

Oponenti
Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti
ČGPS ČLS JEP

První revize 2007 (HIV, HBsAg)

Autoři
A. Měchurová, M. Staňková, J. Záhumenský

Oponenti
Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti
ČGPS ČLS JEP

Následující přehled vymezuje nepodkročitelnou, tedy základní frekvenci a rozsah péče u žen s fyziologicky probíhajícím těhotenstvím. Nebudou-li doporučený obsah a frekvence vyšetření realizovány, péče bude označena za non lege artis.

Abychom co nejlépe a nejpřesněji vymezili skupinu žen, kterým bude níže uvedená péče určena, rozdělíme všechny těhotné na tři základní skupiny podle možného rozsahu těhotenského rizika:

a) Těhotné s malým rizikem jsou pacientky bez rizikových faktorů v anamnéze a výsledky všech klinických i laboratorních vyšetření v průběhu gravidity jsou normální. Takové těhotenství označujeme jako fyziologické a dispenzární prenatální péče je poskytována:

• do 36. týdne gravidity včetně v intervalu čtyř týdnů,
• od 37. týdne do termínu porodu jedenkrát týdně.

Těhotná může být předána do ambulantní péče pracoviště, které povede porod, již od 36. týdne gravidity, nejpozději však v termínu porodu.

b) Těhotné se středním rizikem mají svoji anamnézu zatíženu rizikovým faktory. Výsledky jejich vyšetření jsou normální, ale vyžadují opakování. Takové těhotenství označujeme jako rizikové. Frekvence návštěv je závislá na aktuálním vývoji zdravotního stavu ženy. Objeví-li se ve sledování rizikových těhotných laboratorní výsledky mimo hranice fyziologie, musí být převedeny do třetí skupiny.

c)Těhotné s vysokým rizikem mohou (ale nemusejí) mít v anamnéze rizikové faktory. Charakteristická je pro ně přítomnost patologických klinických či laboratorních výsledků, které definují konkrétní riziko. Do této skupiny patří i ženy, jejichž specifický medicínský problém definuje riziko již na počátku gravidity. Takové těhotenství označujeme jako patologické. Frekvence návštěv je zcela individuální.

Klinická a laboratorní vyšetření při poskytování prenatální péče rozdělujeme na:

• pravidelná (provádějí se při každé návštěvě gynekologa),
• nepravidelná (provádějí se pouze v určeném týdnu těhotenství).

Komplexní prenatální vyšetření by mělo být provedeno nejpozději do konce 12. týdne těhotenství. Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděných vyšetření i změření zevních pánevních rozměrů těhotné a vystavení těhotenské průkazky.

Pravidelná vyšetření

• podrobný sběr anamnestických údajů a stesků těhotné,
• zevní vyšetření těhotné s určením hmotnosti a krevního tlaku,
• chemická analýza moči,
• bimanuální vaginální vyšetření se stanovením cervix-skóre,
• od 24. týdne gravidity detekce známek vitality plodu.

Nepravidelná vyšetření

16. týden:

• stanovení krevní skupiny + Rh faktoru,
• vyšetření titru erytrocytárních protilátek,
• stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu,
• sérologické vyšetření HIV a HBsAg,
• sérologické vyšetření protilátek proti syfilis,
• biochemický screening VVV ve druhém trimestru,
• vyšetření močového sedimentu střední porce moči.

18.–20. týden:

• první ultrazvukový screening plodu.

24.–28. týden:

• screening poruch glukózové tolerance (blíže viz Doporučení k provádění screeningu poruch glukózové tolerance v graviditě).

30.–32. týden:

• vyšetření titru erytrocytárních protilátek u žen Rh negativních a s krevní skupinou 0,
• stanovení hematokritu a počtu erytrocytů, leukocytů i trombocytů, hladiny hemoglobinu,
• sérologické vyšetření protilátek proti syfilis,
• sérologické vyšetření HBsAg a HIV – pouze výběrově,
• druhý ultrazvukový screening plodu.

36.–37. týden:

• detekce streptokoků skupiny B v pochvě.

36., 37., 38., 39. a 40. týden:

• kardiotokografický non–stress test (ve 36. a 37. týdnu je doporučen, v dalších týdnech již je povinný).

Ostatní vyšetření zde neuvedená překračují rámec dispenzární péče o fyziologické těhotenství.

Vysvětlení ke změnám v doporučeném postupu – testování na HIV

V současné době je doporučeno sérologické vyšetření HIV ve 30.–32. týdnu gravidity. Rutinní testování těhotných žen na HIV je v České republice povinné ze zákona (zákon č. 258/2000 Sb., § 71 odst. 2, písmeno a) o vyšetřování na HIV bez souhlasu fyzické osoby – platí i o těhotných ženách). Vyšetření má provést lékař těhotenské poradny „při první návštěvě těhotné ženy této poradny a v odůvodněných případech zvýšeného rizika i v posledním trimestru těhotenství“ (Věstník MZ ČR 2003, částka 8, 2-13).
Co nejčasnější detekování infekce a následná aplikace kombinace antiretrovirové léčby těhotné ženě výrazně ovlivní perinatální transmisi HIV.
Doporučujeme proto přesunout sérologické vyšetření HIV + HBsAg mezi vyšetření na začátek gravidity, nejdéle do 16. týdne gravidity. Další vyšetření již neprovádět, výjimkou jsou pouze vysoce rizikové pacientky.

Vysvětlení ke změnám v doporučeném postupu pro screening hepatitidy B v těhotenství

Poznání HBsAg statutu matky je zásadní pro včasnou imunizaci novorozence, HBsAg pozitivita však nijak nemění management péče o těhotnou ženu. HBsAg pozitivita ženy nemá vliv na způsob a místo vedení porodu. Pro diagnostiku virové hepatitidy B podle doporučeného postupu stačí pozitivita HBsAg, jiné markery VHB není třeba v těhotenství vyšetřovat ani při HBsAg pozitivitě.

• Screening HBsAg se provádí v I. trimestru těhotenství, abychom znali statut i u eventuálního předčasného porodu.
• U těhotných žen, kterým v důsledku nedostatečné prenatální péče nebyl stanoven HBsAg v I. trimestru, se nabírá krev k vyšetření kdykoliv v těhotenství, u rodičky s neznámým HBsAg statutem vyšetřujeme HBsAg za porodu.
• U HBsAg pozitivních žen zjištěných v I. trimestru není nutný opakovaný odběr pro HBsAg ve III. trimestru, protože u více než 90 % žen přetrvává nosičství HBV po celou dobu gravidity.
• U HBsAg negativních žen provádíme opakování odběru ve III. trimestru jenom v případech s vysokým rizikem infekce v průběhu těhotenství (i.v. drogy, rizikové sexuální chování) nebo u žen s podezřením na expozici.

Depistáž syfilis

Vyhláška 195/2000 Sb., část I. – Předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění (je právně závazná): …lékař dále provádí klinické a sérologické vyšetření na příjici s použitím jedné nespecifické a jedné specifické reakce u všech těhotných žen ve třetím a sedmém měsíci těhotenství, u pupečníkové krve každého novorozence, u každé ženy před provedením interrupce.