I. Definice

Život ohrožujícího krvácení (ŽOK) definujeme jako:

1. ztrátu jednoho celého krevního objemu během 24 hodin
2. ztrátu 50% krevního objemu během 3 hodin
3. krevní ztrátu narůstající rychlostí 150 ml/min.

Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit, budeme tedy považovat akutní krevní ztrátu 1 500 ml a více.

II. Etiologie peripartálního krvácení

Porodnické krvácení rozdělujeme podle doby jeho vzniku. Antepartální a intrapartální krvácení jsou definována jako krvácení po 24. gestačním týdnu až do vlastního porodu plodu. Postpartální krvácení rozdělujeme na primární, které se objeví do 24 hodin po porodu, a sekundární, které se objevuje po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí. Nejčastějšími příčinami antenatálního a intrapartálního krvácení jsou abrupce placenty, placenta previa a děložní ruptury. Nejčastější příčinou postpartálního krvácení je děložní atonie následována porodními poraněními. Mezi častější příčiny ŽOK je třeba v porodnictví řadit diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), která může sekundárně komplikovat krom uvedených stavů těžkou preeklampsii, HELLP syndrom, a která vždy provází embolii plodovou vodou.

III. Organizační opatření

1. V každém porodnickém zařízení by na porodním sále měly být k dispozici diagnosticko-léčebné postupy řešení nejzávažnějších stavů a tzv. krizový plán.
2. Jednotlivé medicínské kroky řídí a koordinuje jeden, obvykle vedoucí pracovník (vedoucí lékař porodního sálu, vedoucí služby).
3. Nezbytná je dokumentace události (léčebné úkony, podané léky a přípravky) ve faktické a časové rovině.

IV. Diagnosticko-léčebný postup

1. Stanovení diagnózy
Rychlé stanovení diagnózy je základním kamenem úspěšné léčby.

Lokalizace zdroje krvácení:

• vyšetřením v zrcadlech
• palpačním bimanuálním vyšetřením
• UZ vyšetřením

2. Neodkladné kroky po stanovení diagnózy
V léčbě se snažíme využít všech dostupných metod k zachování reprodukčních funkcí ženy bez toho, že bychom ženu ohrozili bezprostředně na životě. Řešení ŽOK vyžaduje koordinovaný multidisciplinární přístup (porodník, anesteziolog, hematolog).

2.1. Bezprostřední léčebná opatření
Prioritou je obnovení a udržení adekvátní tkáňové perfúze s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.

• zajištění 2 periferních žilních vstupů (kanyly 14G)
• inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace
• odběr vzorku krve pro laboratorní vyšetření: krevní skupiny, k objednání 4 TU koncentrátu erytrocytů a 4-6 TU ČZP, stanovení KO, koagulačních parametrů [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], základní biochemie včetně elektrolytů [U, kreatinin, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca (ioniz.)], ABR
• doplnění objemu – iniciálně do 2 000 ml krystaloidů a 1 000 ml koloidů do doby, než budou k dispozici krevní deriváty

2.2. Odstranění příčiny krvácení
2.2.1. Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní)

l. krok

• digitální eventuální instrumentální revize dutiny děložní
• uterotonika

Při neúspěchu

2. krok

• digitální odstranění koagul
• Bakriho balonkový katetr + tamponáda poševní (odstranit po 12-24 hodinách – tamponádový test)
• uterotonika (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií – pokud je dostupná)

Při neúspěchu ihned!

3. krok

• chirurgická intervence

alternativně:

• postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií)
• B – Lynchova sutura dělohy
• podvaz arterii iliacae internae

Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rekombinantního faktoru VIIa (NovoSeven ®).

2.2.2. Chirurgická příčina krvácení (ruptura dělohy, krvácení do retroperitonea apod.)
Postup je obdobný jako ve 3. kroku při primárně nechirurgické příčině krvácení. V případech poranění lokalizovaném mimo samotnou dělohu, obtížně chirurgicky řešitelném, je metodou první volby podvaz arterií ilicae internae.

V. Indikace k hysterektomii

Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě:

• po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení
• při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu
• při devastujícím poranění dělohy
• při sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

Při řešení ŽOK jsou kontraindikovány metody regionální anestézie (epidurální, spinální). Chirurgické intervence provádíme v i.v. ATB cloně.

VI. Neodkladné kroky při pokračujícím krvácení nebo podezření na rozvíjející se DIC

• Udržení a stabilizace cirkulace energickým doplňováním cirkulujícího objemu případně i užitím vasopresorů
• Opakovaná laboratorní vyšetření po 2-4 hodinách: KO, koagulace [PT, aPTT, (TT), fibrinogen, AT III, D-dimery], ABR
• Dle možností pracoviště bed side testy: ACT, TEG, TT PK, v krajním případě doba srážlivosti plné krve (Lee-White)
• Svědčí-li výsledky laboratorních a bed side testů pro konsumpční koagulopatii, krvácení progreduje tzn., že je reálné nebezpečí z časové prodlevy, lze zvážit podání:
  - heparinu (UFH) bolus 2 500 – 5 000 j i.v. a dále pokračovat 5 000 j – 10 000 j/24 hod (dle hmotnosti pacientky) v kontinuální infúzi
  - AT III 1 000 j i.v.
  - FBG 2 g i.v. při negativním TT PK (jen pokud se krev vůbec nesráží)
  - ČZP 2 TU do doby než budou k dispozici výsledky laboratoře
  
• Následně podle výsledků laboratorních vyšetření svědčících pro DIC léčbu korigujeme:
  - při snížení hladiny fibrinogenu pod 0,5 g/l 2 – 4 g fibrinogenu i.v (pokud není k dispozici, je možné podat kryoprecipitát)
  - při poklesu trombocytů pod 50 x 109 podat destičkový koncentrát
  - AT III podat opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT nad 70% inhibiční aktivity
  - erytrocytární koncentrát podat při hodnotách hematokritu pod 0,20 a Hb pod 70 g/l s přihlédnutím ke klinickému stavu
  - při prodloužení aPTT a PT na l,5 násobek normálu a více pokračujeme v podávání čerstvě zmrazené plazmy (20 ml/kg), minimálně 4 TU
  - korekce acidózy – udržet pH nad 7,2
  - úprava iontové dysbalance s ohledem na kalcémii
  - úprava hypotermie
  - při pokračujícím ŽOK (dle definice) podat rFVIIa (NovoSeven®) v dávce 100 – 140 μg/kg i.v.. Při přetrvávání krvácení dávku možno za 2-3 hod. opakovat
  

Je-li pacientka bezprostředně ohrožena vykrvácením a nelze-li z časového hlediska splnit celý předchozí léčebný postup, je možné podat rFVIIa (NovoSeven®) i mimo schéma (týmové rozhodnutí – porodník, anesteziolog, hematolog).

VII. Apendix

1. Léky ovlivňující děložní tonus a jejich dávkování

• Oxytocin
  - krátký poločas 30 min.
  - 5 IU i.v jako bolus, 10 IU v infúzi (možno opakovat)
  - nebo kontinuální infúze 30 IU oxytocinu
• Ergotaminové alkaloidy
  - 1 ampule (0,2 mg) i.v. možno opakovat v 30min. intervalech celkem 3x
  - účinná je i hluboká i.m. aplikace (prodloužený účinek)
• 15- metyl prostaglandin F2α
  - i.m., přímo do děložního svalu
  - dávka 250 μg, možno opakovat po 15 – 90min, možno až 8x
• Dinoproston (Enzaprost F)
  - aplikuje se 5 mg přímo do děložního svalu přísně extravazáln
  - lze podat i v infúzi 500 ml glukózy nebo fyziologického roztoku
  - maximální rychlost infúze by neměla přesáhnout 300 ml/hod., což odpovídá 40 μg dinoprostonu/min

2. Trombocyty

• předpokládá se, že jeden destičkový koncentrát z aferézy zvýší počet trombocytů o 20 – 25 x 109
• kontrola počtu trombocytů je doporučována cca po l hodině po jejich podání

3. Heparin

• aktivitu podaného heparinu kontrolujeme pomocí aPTT, které by nemělo přesáhnout l,5 násobek normy
• dávka heparinu by neměla přesáhnout 50 – 100 j/kg/den
• heparin lze nahradit LMWH i.v. ve stejné dávce

4. rFVIIa – předpoklady maximálního účinku

• hladina fibrinogenu nad 0,5 g/l
• Hb nad 60 g/l
• trombocyty nad 50 x 109/l
• pH nad 7,2
• absence hypotermie

5. Použité zkratky

• ABR – acidobazická rovnováha; ACT – activated clotting time; TT PK – trombinový čas plné krve; TEG – trombelastogram; FBG – fibrinogen; ČZP – čerstvá zmrazená plasma; AT III – antitrombin; TU – transfúzní jednotka; LMWH – nízkomolekulární heparin; UFH – nefrakcionovaný heparin.

VIII. Literatura

1. Bouwmeester FW, Bolte AC, van Geijn HP. Pharmacological and Surgical Therapy for Primary Postpartum Hemorrhage. Carrent Pharmaceut Desig 2005;11:759-773
2. Drife J. Management of primary postpartum hemorrhagie. Br J Obstet Gyncol 1997;104:275-277
3. Moussa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;13:595-603
4. Shevell T, Malone FD. Mangement of obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 2003;27:86-104
5. Moussa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review) In:The Cochrane Library, Issue1, 2004
6. Binder T, Salaj P, Vavřinková B. Hematotologické nemoci a poruchy v porodnictví a gynekologii. 2004 Triton Praha
7. Wallace N, Hill D. Major Obstetric Haemorrhage. CPD Anaesthesia 2003;5(2):62-66
8. Price G, Kaplan J, Skowronski G. Use of recombinant factor VIIa to treat life- threatening non- surgical bleeding in postpartum patient. Br J of Anest 2004;93:298-300
9. Boehlen F, Morales MA,Fontana P, et al. Prolonged treatment of massive postaprtum haemorrhage with recombinant factor VIIa: case report and review of the literature. BJOG 2004;111:284-287
10. Segal S, Shemesh I,Blumental R, et al. The use of recombinant factor VIIa in severe postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:771-772
11. Macphail S, Tlks K. Massive post-partum haemorhage and management of disseminated intravascular coagulatin. Currnet Obstet Gynecol 2004;14:123-131
12. Shamsi TS, Hossain N,Soomro N, et al. Use of recombinant Factor VIIa massive Postpartum Haemorrhage: Case Series and Review of Literature. J Pak Med Assoc 2005;55:512-513
13. Černý V., Blatný J, Dušek L, Brabec P. Podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII v České republice u nemocných bez hemofilie – analýza vybraných údajů z registru UniSeven. Anest Intenziv Med 2005; 6(16):296-315
14. Dulíček P., Penka M., Binder T.,Unzeitig V.: Návrh antitrombotické profylaxe a péče o trombofilní stavy v gynekologii a porodnictví. Vnitřní lékařství 2006; 52(S1): 58– 40. ISSN 0042-773X.