ÚVOD

Existuje mnoho příčin, které mohou způsobit rozvoj závažné fetální anémie, nejčastější z nich je ale stále Rh aloimunizace. Ačkoli v posledních 30 letech se zavedením anti-D profylaxe do klinické praxe došlo k poklesu její incidence, představuje problém i v současnosti. V USA v roce 2001 byla incidence Rh aloimunizace 6,7 na 1000 živě narozených [70]. V České republice nejsou taková data k dispozici, ale předpokládáme-li podobné výsledky tak se jedná asi o 670 případů ročně. Fetální anémii mohou ale způsobovat i jiné antigeny (např. Kell, Kidd a Duffy), proti nimž profylaktické imunoglobuliny nebyly vyvinuty a tudíž aloimunizace matek těmito antigeny bude představovat problém i v budoucnosti. Je tedy možné odhadovat že asi 800 plodů ročně je v České republice ohroženo rozvojem anémie v důsledku erytrocytární aloimunizace. Ve východní Evropě, na středním východě a v Jižní Americe obzvláště v Brazílii je situace ještě horší. Kromě erytocytární aloimunizace může vést k fetální anémii také infekce parvovirem B19 [25, 29, 54], fetomaternální hemoragie [64, 92], a "twin-to-twin transfusion syndrome" [89]. Fetální anémie proto bude představovat problém i nadále a je nutné abychom měli možnost ji včas a spolehlivě diagnostikovat.
Využití neinvazivního stanovení maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media (MCA-PSV) při diagnostice fetální anémie představuje jeden z mála objevů v oblasti fetální medicíny, který změnil standard péče v managementu ohrožených těhotenství [64]. Cílem práce bylo zjistit na našem souboru pacientek zda neinvazivní stanovení maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media (MCA-PSV) pomocí dopplerometrie umožňuje spolehlivou predikci stupně fetální anémie a zda zavedení MCA-PSV do managementu těhotenství s rizikem rozvoje anémie plodu vede ke snížení počtu prováděných invazivních výkonů.

MATERIÁL A METODIKA

U 81 těhotenství s rizikem rozvoje anémie plodu byla stanovena MCA-PSV a následně zjištěna koncentrace hemoglobinu a hodnota hematokritu ve fetální krvi při kordocentéze nebo porodu plodu. Počet provedených kordocentéz indikovaných na základě MCA-PSV při současném managementu byl porovnán s předchozím indikačním schématem. Aktuální management těhotenství s rizikem rozvoje fetální anémie ukazují obrázky 1 a 2 (obr. 1, 2).
Hodnoty MCA-PSV a koncentrace hemoglobinu byly vyjádřeny v násobcích mediánu (MoM). Anémie byla klasifikována následujícím způsobem. Mírná anémie „mild anemia“ (koncentrace hemoglobinu <0,84 MoM) v příslušném gestačním stáří, střední anémie „moderate anemia“ (koncentrace hemogloninu <0,65 MoM) a těžká anémie „severe anemia“ (koncentrace hemoglobinu <0,55 MoM).
Při stanovení MCA-PSV byly dodrženy následující kroky. Vyšetření byla prováděna v klidovém stavu plodu (mimo dechovou a pohybovou aktivitu) v axiální rovině řezu mozkovými strukturami současně zobrazující thalamus a cavum septi pellucidi. Pomocí barevné dopplerometrie byl vizualizován Willisův okruh. Arteria cerebri media byla zobrazena v celé délce při takovém zvětšení, aby zaujímala více než 50% obrazovky. Oblast měření „sample volume“ (1 mm) byla umístěna těsně za odstup arteria cerebri media z arteria carotis interna tak aby se úhel měření co nejvíce blížil 0 stupňů. Nebyla použita úhlova korekce. Byla získána křivka s 15-30 vlnami, které měly stejný tvar a byla stanovena MCA-PSV. Výše zmíněný postup byl opakován nejméně třikrát. Rozdíl mezi získanými hodnotami MCA-PSV během měření nebyl větší než 1-3 cm/s.
Stupeň anémie a hodnota MCA-PSV byly hodnoceny podle normogramů vypracovaných Giancarlo Marim et al. [65]. Ultrazvuková vyšetření byla prováděna prospektivně na přístrojích TOSHIBA „Power Vision 6000“ a Voluson 730 Expert. Statistická analýza byla provedena pomocí programu Statistica verze 6.

VÝSLEDKY

Bylo provedeno celkem 313 vyšetření. Stanovená hodnota MCA-PSV >1,5 MoM umožnila 100% detekci fetální anémie, která odpovídala koncentraci fetálního hemoglobinu <0,65 MoM v příslušném gestačním stáří a vyžadovala následnou invazivní intervenci. Sensitivita metody byla 100%, specificita 92%, pozitivní prediktivní hodnota (PV+) 60% a negativní prediktivní hodnota (PV-) 100%. V 27 případech byla provedena kordocentéza a event. podána intrauterinní transfůze krve. Zbývající plody nevyžadovaly invazivní intrauterinní intervenci a po porodu byla diagnostikována jen mírná nebo střední anémie s následnou hyperbilirubinémií. Po 35. týdnu těhotenství jsme zaznamenali jen jednou falešně pozitivní výsledek. Hodnota MCA-PSV byla stanovována v 17. - 38. týdnu těhotenství. Věk pacientek v termínu porodu byl 19 - 41 let (medián 29,1). Zastoupení jednotlivých typů antierytrocytárních protilátek a ostatní sledované příčiny rizika rozvoje fetální anémie zobrazuje tabulka č. 1 (tab. 1), přehled výsledků tabulka č. 2 (tab. 2).
V roce 2002 byla provedena alespoň jedna kordocentéza u všech pacientek sledovaných pro riziko rozvoje fetální anémie 100% (11/11), v roce 2003 u 78% (7/9), v roce 2004 u 20% (2/10) a v roce 2005 u také 20% (3/15) pacientek. V roce 2002 nebyla ještě MCA-PSV před provedením kordocentézy stanovena u všech pacientek, jen v 27% (3/11) případů však byla při výkonu zjištěna koncentrace fetálního hemoglobinu <100 g/l. Fetální anémie vyžadující podání intrauterinní transfůze [65] a odpovídající hodnotě MCA-PSV > 1,5 MoM byla při provedení první kordocentézy diagnostikována v roce 2003 u 33% (3/9), v roce 2004 u 10% (1/10) a v roce 2005 u 7% (1/15) pacientek. Alespoň jedna kordocentéza s nutností podání intrauterinní transfůze byla ve skutečnosti indikována v roce 2004 u 20% (2/10) a v roce 2005 také u 20% (3/15) sledovaných pacientek. Respektování indikace MCA-PSV > 1,5 MoM by ale v těchto čtyřech případech umožnilo vyčkat s provedením první kordocentézy do vyššího stupně těhotenství (graf 1 a 2).
Z výsledků vyplývá, že provedení alespoň jedné kordocentézy s následným podáním intrauterinní transfůze vyžadovalo jen 24% (11/45) plodů sledovaných pro riziko rozvoje anémie. V roce 2002 27% (3/11), v roce 2003 33% (3/9), v roce 2004 20% (2/10) a v roce 2005 také 20% (3/15) . U zbývajících 76 % (34/45) plodů nedošlo v průběhu těhotenství k rozvoji anémie, která vyžaduje podání intrauterinní transfůze.

DISKUSE

V diagnostice fetální anémie u těhotenství s rizikem erytrocytární aloimunizace představovala po mnoho let zlatý standard amniocentéza s kordocentézou [26, 53]. Jedná se však o invazivní výkony spojené s řadou možných komplikací počínaje rizikem přenosu infekce, krvácení nebo i úmrtí plodu. Kordocentéza představuje pro těhotenství riziko 1-3% [43, 49, 85, 94]. Invazivní vyšetření navíc může zhoršit i stupeň aloimunizace [10, 79, 103, 104]. Možnost diagnostikovat anémii plodu neinvazivně pomocí ultrazvukových měření byla ve středu zájmu mnoha výzkumných týmů během posledních 30 let. Prvním kdo poukázal na možnost využití ultrazvuku při predikci fetální anémie byl Campogrande et al. [20]. Hobbins [47] v roce 1980 popsal jako ultrazvukové známky anémie plodu polyhydramnion, ztluštění placenty, zvětšení jater a rozvoj hydropsu plodu. DeVore et al. [35] zjistili, že před vzestupem optické denzity do zóny 3 Lileyho grafu lze u anemických plodů diagnostikovat rozšíření průměru umbilikální žíly. Benacerraf a Frigoletto [9] popsali v jako marker fetální anémie možnost zřetelné vizualizace obou střevních stěn. Nicolaides et al. [76] sledovali 6 různých ultrazvukových parametrů ale žádný neshledali významným pro diagnostiku anémie plodu. Chitkara et al. [21] stanovili jako markery fetální anémie přítomnost hydramnia a ztluštění placenty. V souvislosti s rozvojem závažné anémie bylo u plodu popsáno zvětšování jater [83, 98] a sleziny [7, 78].
Další studie byly zaměřeny na možnosti využítí Dopplerovského zobrazení při diagnostice fetální anémie. Kirkinen at al. [50] prokázali nepřímou úměru mezi průtokovou rychlostí v umbilikální žíle a koncentrací hemoglobinu. Rightmire et al. [81] pozorovali u anemických plodů vzestup rezistence v umbilikální artérii a zvýšení průtokové rychlosti v aortě i dolní duté žíle. Copel at al. [22, 23] v retrospektivní studii prokázali, že anémii plodu lze diagnostikovat zhodnocením mateřské cirkulace a fetální aorty. Při aplikaci vypočtené formule v prospektivní studii se jim ale nepodařilo předchozí výsledky potvrdit. Další práce hodnotily při predikci fetální anémie průtokové rychlosti v aortě [74], v arteria cerebri media a v arteria lienalis [1, 2, 4, 5, 6, 45, 99].
Prvním, kdo poukázal na možnost využití maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media (MCA-PSV) při predikci stupně fetální anémie byl v roce 1990 Giancarlo Mari. Na jeho teorii však bylo zpočátku pohlíženo skepticky [68, 69]. Až o deset let později, byla v New England Journal of Medicine publikována multicentrická studie, která potvrdila stanovení MCA-PSV jako vysoce sensitivní neinvazivní způsob zjištění stupně fetální anémie. Při predikci středního a těžkého stupně fetální anémie (koncentrace Hb < 0,65 MoM) byla sensitivita metody 100% a specificita 88%. Dle výsledků této studie umožní zavedení MCA-PSV do managementu těhotenství se zvýšeným rizikem rozvoje anémie plodu snížení počtu prováděných invazivních výkonů o 70% [66, 104]. Po 35. týdnu stoupá počet falešně pozitivních výsledků [104]. Příčina je zřejmě v odlišných behaviorálních stavech plodu v tomto období. Při pohybové aktivitě plodu bylo pozorováno zvýšení MCA-PSV ve srovnání s měřením provedeným v klidovém stavu (51,59 vs 46,95 cm/s, ? 4,64 cm/s, P < 0,001). Rozdíl odpovídající asi 10% MCA-PSV je významný i klinicky. Měření byla prováděna v období mezi 30.-32. týdnem těhotenství [86].
Studie na animálních modelech prokázaly, že ke zvýšení průtokové rychlosti ve fetálních cévách při anémii dochází následkem zvýšení srdečního výdeje a poklesu viskosity krve [39]. Před podáním první intrauterinní transfůze se MCA-PSV u plodu zvyšuje v přímé úměře stupni anémie odrážející se zejména v koncentraci hemoglobinu. Ukázalo se, že počáteční mírný pokles koncentrace fetálního hemoglobinu jen nepatrně ovlivňuje srdeční výdej a krevní viskozitu. Při dalším prohlubování fetální anémie je vzájemný vztah mezi těmito parametry již lineární a umožňuje přesnější odhad aktuální hodnoty fetálního hemoglobinu [63]. V této fázi i minimální změna koncentrace hemoglobinu signifikantně ovlivní viskositu krve. Od určitého stupně těžké anémie (při koncentraci fetálního hemogloninu 10-30 g/l) kdy se začíná rozvíjet hydrops plodu dosahuje srdeční výdej plató. To může vysvětlit proč těžce anemické plody ještě bez hydropsu a již hydropické mohou mít podobné hodnoty maximální průtokové rychlosti. Výbornou korelaci mezi MCA-PSV a koncentrací fetálního hemoglobinu potvrdilo mnoho dalších studií [8, 11, 30, 37, 66, 71, 87, 91, 93, 95, 97]. Při předpovědi rizika rozvoje alloimunní anémie plodu u ohrožených těhotenství nehraje roli jen absolutní hodnota MCA-PSV ale také dynamika nárůstu maximální průtokové rychlosti během gestace. Sklon křivky znázorňující nárůst MCA-PSV je tím strmější čím závažnější je fetální hemolýza v důsledku alloimunizace a odpovídá stupni anémie plodu [33]. Při sledování rizikových plodů je proto vhodné provést nejprve tři měření s odstupem jednoho týdne a na základě zjištěného trendu MCA-PSV stanovit interval dalších kontrol v odstupu 1-4 týdnů s ohledem na odhadovaný stupeň rizika rozvoje anémie.
Po podání intrauterinní transfůze krve ke korekci fetální anémie byl zaznamenán intenzivní pokles maximální průtokové rychlosti v arteria cerebri media zpět k normálním hodnotám [91]. Adekvátní normalizace průtokové rychlosti je patrná po podání první i následných krevních transfůzí. Jedná se zřejmě o důsledek vzestupu krevní viskosity a zlepšení oxygenace fetální krve s následným zvýšením srdečního afterloadu. MCA-PSV lze využít i k načasování podání další intrauterinní transfůze, ale referenční hladina (MCA-PSV cutoff point) pro detekci závažné fetální anémie po podání první transfůze je 1,69 MoM [34]. Je to proto, že adultní erytrocyty podané při intrauterinní transfůzi mají ve srovnání s fetálními menší objem, buněčnou rigiditu a větší sklon k agregaci což ovlivňuje viskozitu krve [38, 101]. Adultní erytrocyty ve srovnání s fetálními mají navíc nižší transportní kapacitu pro kyslík [101]. MCA-PSV detekující koncentraci hemoglobinu odpovídající závažné fetální anémii je proto mírně vyšší. Mari et al. [59] však prokázali lineární korelaci mezi MCA-PSV a koncentrací fetálního hemoglobinu i po podání dvou intrauterinních transfůzí. Před podáním první transfůze představují fetální erytrocyty 100% všech červených krvinek v oběhu plodu, po první transfůzi 3-82% a po druhé transfůzi jen 0-34% [59].
Stanovení MCA-PSV umožňuje přesnější predikci stupně fetální anémie při erytrocytární aloimunizaci než provedení amniocentézy s následným měřením koncentrace bilirubinoidů v plodové vodě (delta OD450) [11, 67, 76, 77, 80] nebo využití jiných dříve navržených ultrazvukových parametrů [37]. Stanovením MCA-PSV lze diagnostikovat anémii i v případech Kell aloimunizace, kde problém nespočívá v hemolýze ale v supresi erytroidních prekurzorů v kostní dřeni [3, 12, 52, 95, 96, 100]. MCA-PSV je navíc možno využít i při diagnostice fetální anémie způsobené infekcí plodu parvovirem B19 [25, 29, 54], při managementu non-imunního hydropsu plodu [24, 46], dále při anémii následkem fetomaternální hemoragie [64, 92] a "twin-to-twin transfusion syndromu" [84, 89].
V případě infekce parvovirem B19 by měla být stanovena hodnota MCA-PSV jednou týdně po dobu 10 týdnů od expozice. Současně je nutné sledovat i ostatní známky možné anémie plodu, především přítomnost trikuspidální regurgitace event. rozvíjející se ascites. Při hodnotách MCA-PSV > 1,5 MoM se provádí ultrazvukové kontroly dvakrát týdně. Kordocentéza by neměla být indikována jen na základě MCA-PSV, protože nemusí nutně dojít k rozvoji hydropsu a úprava anémie může nastat spontánně. Navíc hydrops se při infekci plodu parvovirem B19 může rozvinout i bez současně přítomné anémie [54, 62].
Hyperdynamická cirkulace je při anémii přítomna ve všech fetálních cévách ale arteria cerebri media je pro vyšetřování maximální průtokové rychlosti nejsnáze přístupná. Vzhledem k poloze plodu v děloze a anatomii MCA je možno ji snadno zobrazit tak aby se úhel měření co nejvíce blížil 0 stupňů a nebylo nutno použít úhlovou korekci [63]. Nedávná studie navíc prokázala jen velmi malou interindividuální a intraidnividiální variabilitu výsledků, pokud je měření prováděno zkušeným vyšetřujícím [61]. Průtoková rychlost v arteria cerebri media se v úseku od odstupu z arteria carotis interna až po její rozdělení na terminální větvě příliš nemění. Avšak nejspolehlivější reprodukovatelnost výsledků vyšetření byla prokázána při provedení měření ihned za odstupem z arteria carotis interna na přilehlé straně [61]. Změření MCA-PSV v kontralaterální cévě event. i s použitím úhlové korekce je obtížnější a tudíž je zatíženo větší intra i interindividuální variabilitou výsledku. MCA je navíc malá céva a úhlovou korekci nelze přesně nastavit, zvláště ve druhém trimestru těhotenství. Směrem k periferii se MCA rozděluje na 3-5 větví. Z technického hlediska při měření MCA-PSV v jejím distálním průběhu může i minimální pohyb hlavičky plodu způsobit přesunutí okénka měření "sample volume" do oblasti některé z terminálních větví a tím vést k chybnému výsledku [62]. Při stanovení MCA-PSV těsně za odstupem z arteria carotis interna na přilehlé straně je dosaženo nejnižší intra i interindividuální variability výsledků a tím je zajištěna standardizace metodiky. Okénko měření "sample volume by mělo být umístěno na střed průsvitu cévy [62].
Rozvoji ascitu a hydropsu u plodu následkem prohlubující se anémie předchází regurgitace zjistitelná v oblasti trikuspidální chlopně. Hodnocení tohoto parametru současně se stanovením MCA-PSV umožňuje snížit riziko falešné negativity výsledku. Proto je-li u ohroženého plodu při normální MCA-PSV přítomna trikuspidální regurgitace měl by být vzhledem k riziku rozvoje anémie ostřeji sledován. Ačkoli může být trikuspidální regurgitace přítomna i u zdravého plodu, je velmi nepravděpodobné, že by tomu tak bylo u plodu s rizikem rozvoje anémie, zejména je-li přítomna holosystolická regurgitace [62].
Sensitivita MCA-PSV při diagnostice fetální anémie je popisována různými autory v rozmezí 7% - 100% [8, 25, 29, 30, 37, 55, 56, 65, 87, 93, 95]. Z toho jasně vyplývá, že se nejedná o standardní vyšetření a před zavedením MCA-PSV do managementu rizikových těhotenství je velmi důležité dokonalé zvládnutí správné techniky měření [61].

ZÁVĚR

Stanovení maximální systolické průtokové rychlosti v arteria cerebri media představuje vysoce senzitivní neinvazivní způsob zjištění stupně fetální anémie. Zavedení MCA-PSV do managementu těhotenství se zvýšeným rizikem rozvoje anémie plodu umožňuje redukci počtu prováděných invazivních výkonů. Nejedná se ale o standardní vyšetření a je velmi důležité dokonalé zvládnutí správné techniky měření MCA-PSV. Pacientky s rizikem rozvoje fetální anémie by proto měly být odesílány ke sledování do specializovaných center s pracovníky zaškolenými a erudovanými v této metodice. Ve specializovaných centrech při zavedení MCA-PSV do managementu však vzniká problém zajištění dostatečného počtu indikovaných kordocentéz s podáním intrauterinní transfůze nutných k zachování potřebné erudice.

Projekt byl podpořen studií LF UP v Olomouci "Bezpečnost ultrazvuku v medicíně"

LITERATURA

1. Abdel-Fattah, S. A., Soothill, P. W., Carroll, S. G., Kyle, P. M. Middle cerebral artery Doppler for the prediction of fetal anemia in cases without hydrops: a pracital approach. Br. J. Radiol., 2002, 75, p. 726-730.
2. Abdel-Fattah, S. A., Soothill, P. W., Carroll, S. G., Kyle, P. M. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, 185, p. 1411-1415.
3. Babinszki, A., Lapinski, R. H., Berkowitz, R. L. Prognostic factors and management in pregnancies complicated with severe kell alloimmunization: experiences of the last 13 years. Am. J. Perinatol., 1998, 15, p. 695-701.
4. Bahado-Singh, R. O., Oz, A. U., Hsu, C. D. et al. Middle cerebral artery Doppler velocimetric deceleration angle as a predictor of fetal anemia in Rh-alloimmunized feuses without hydrops. Am. J. Obstet. Gynecol., 2000, 183, p. 746-751.
5. Bahado-Singh, R., Oz, U., Deren, O. et al. Splenic artery Doppler peak systolic velocity predicts severe fetal anemia in rhesus disease. Am. J. Obstet. Gynecol., 2000, 182, p. 1222-1226.
6. Bahado-Singh, R., Oz, U., Deren, O. et al. A new splenic artery Doppler velocimetric index for prediction of severe fetal anemia associated with Rh alloimmunization. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999, 180, p. 49-54.
7. Bahado-Singh, R., Oz, U., Mari, G. et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet. Gynecol., 1998, 92, p. 828-832.
8. Bartha, J. L., Illanes, S., Abdel-Fattah, S. A. et al. Comparison of different refernce values of fetal blood flow velocity in the middle cerebral artery for predicting fetal anemia. Ultrasound. Obstet. Gynecol., 2005, 25, p. 335-340.
9. Benacerraf, B. R., Frigoletto, F. D. Jr. Sonographic sign for the detection of early fetal ascites in the management of severe isoimmune disease without intrauterine transfusion. Am. J. Obstet. Gynecol., 1985, 152, p. 1039-1041.
10. Bowman, J. M., Pollock, J. M. Transplacental fetal hemorrhage after amniocentesis. Obstet. Gynecol., 1985, 66, p. 749-754.
11. Bullock, R., Martin, W. L., Coomarasamy, A., Kilby, M. D. Prediction of fetal anemia in pregnancies with red-cell alloimmunization: comparison of middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid OD450. Ultrasound. Obstet. Gynecol., 2005, 25, p. 331-334.
12. Caine, M. E., Mueller-Heubach, E. Kell sensitization in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1986, 154, p. 85-90.
13. Calda, P., Žižka, Z., Zlatohlávková, B. et al. Diagnostika a léčba erytrocytární aloimunizace v těhotenství. Čes. Gynek., 1998, 63, s. 170-175.
14. Calda, P., Žižka, Z., Zlatohlávková, B. et al. Nové pohledy na erytrocytární izoimunizaci v těhotenstiví. Neonatol. Listy, 1998, 4, p. 8-11.
15. Calda, P., Žižka, Z., Plavka, R. Naše zkušenosti s diagnostikou a léčbou isoimunisace plodu, Gynekolog, 1996, 2, s. 68-69.
16. Calda, P., Žižka, Z., Řežábek, K. et al. Diagnostika a terapie plodu ohroženého Rh izoimunizací. Čes. Gynek., 1993, 58, s. 278-282.
17. Calda, P., Žižka, Z., Plavka, R., Bendl, J. Transabdominální intrauterinní intraumbilikální transfuze pod kontrolou ultrazvukem - první zkušenosti. Gynekolog, 1993, 2, s. 50-52.
18. Calda, P. Kordocentesa - transabdominální intrauterinní punkce pupečníku. Moderní gynekologie a porodnictví, 1992, 2, s. 358-383.
19. Calda, P., Žižka, Z. Kordocentesa - diagnostika ohrožení plodu. Sborník celostátní vědecké konference "Rizikové těhotenství", Zlín, 1991, s. 301-304.
20. Campogrande, M., Brugnoli, C. A., Mattone, P. G. et al. Use of ultrasonic in the diagnosis of anti-Rh isoimmunization. Minerva Ginecol., 1974, 26, p. 571-577.
21. Chitkara, U. Wilkins, I., Lynch, L. et al. The role of sonography in assessing severity of fetal anemia in Rh- and Kell-isoimmunized pregnancies. Obstet. Gynecol., 1988, 71, p. 393-398.
22. Copel, J. A., Grannum, P. A., Green, J. J. et al. Pulsed Doppler Flow-velocity waveforms in the predictionof fetal hematocrit of the severely isoimmunized pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1989, 161, p. 341-344.
23. Copel, J. A., Grannum, P. A., Belanger, K. et al. Pullsed Doppler flow velocity waveforms before and after intrauterine intravascular transfusion for severe erythroblastosis fetalis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1988, 158, p. 768-774.
24. Cosmi, E., Dessole, S., Uras, L. et al. Middle cerebral artery peak systolic and ductus venosus velocity waveforms in the hydropic fetus. J. Ultrasound Med., 2005, 24, p. 209-213.
25. Cosmi, E., Mari, G., Chiaie, L. D. et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia resulting from parvovirus infection. Am. J. Obstet. Gynecol., 2002, 187, p. 1290-1293.
26. Daffos, F., Capella-Pavlovsky, M., Forestier, F. Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle guided by ultrasound: a study of 606 consecutive cases. Am. J. Obstet. Gynecol., 1985, 153, p. 655-660.
27. Daniels, G., Finning, K. Martin, P. Soothill, P. Fetal blood group genotyping from DNA from maternal plasma: an important advance in the management and prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Vox Sang., 2004, 87, p. 225-232.
28. Daniels, G., Hadley, A., Green, C. A. Causes o fetal anemia in hemolytic disease due to anti-K (anti-Kel1). Transfusion, 2003, 43, p. 115-116.
29. Delle Chiaie, L., Buck, G., Grab, D., Terinde, R. Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001, 18, p. 232-236.
30. Deren, O., Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent management in fetal anemia. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2002, 101, p. 26-30.
31. Detti, L., Mari, G.: Noninvasive diagnosis of fetal anemia. Clin. Obstet. Gynecol., 2003, 46, p. 923-30.
32. Detti, L., Akiyama, M., Mari, G.: Doppler blood flow in obstetrics. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2002, 14, p. 587-593.
33. Detti, L., Mari, G., Akiyama, M. et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am. J. Obstet. Gynecol., 2002, 187, p. 937-939.
34. Detti, L., Oz, U., Guney, I. et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assesment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, 185, p. 1048-1051.
35. DeVore, G. R., Mayden, K., Tortora, M. et al. Dilation of the fetal umbilical vein in rhesus hemolytic anemia: a predictor of severe disease. Am. J. Obstet. Gynecol., 1981, 141, p. 464-466.
36. Divarkan, T. G., Waugh, J., Clark, J. J. et al. Noninvasive techniques to detect fetal anemia due to red blood cell alloimmunization: a systematic review. Obstet. Gynecol., 2001, 98, p. 509-517.
37. Dukler, D., Oepkes, D., Seaward, G. et al. Nonivasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 188, p. 1310-1314.
38. El Bouhmadi, A., Boulot, P., Laffargue, F., Brun, J. F. Rheological properties of fetal red cells with special refence to aggregability and disaggregability analyzed by light transmission and laser backscattering techniques. Clin. Hemorheol. Microcirc., 2000, 22, p. 79-90.
39. Fan, F. C., Chen, R. Y. Z., Schuessler, G. B., Chien, S. Effect of hematocrit variations on regional hemodynamics and oxygen transport in the dog. Am. J. Physiol., 1984, 238, H545-H552.
40. Finning, K., Martin, P., Daniels, G. A clinical service in the UK to predict fetal Rh (Rhesus) D blood group using free fetal DNA in maternal plasma. Ann. N. Y. Acad. Sci., 2004, 1022, p. 119-123.
41. Gautier, E., Benachi, A., Giovangrandi, Y. et al. Fetal RhD genotyping by maternal serum analysis: A two-year experience. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 192, p. 666-669.
42. Geifman-Holtzman, O., Wojtowycz, M., Kosmas, E., Artal, R. Female alloimmunization with antibodies known to cause hemolytic disease. Obstet. Gynecol., 1997, 89, p. 272-275.
43. Ghidini, A., Sepulveda, W., Lodkwood, C. J., Romero, R. Complications of fetal blood sampling. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, 168, p. 1339-1344.
44. Harrington, K., Fayyad, A., Nicolaides, K. H. Predicting the severity of fetal anemia using time-domain measurement of volume flow in the fetal aorta. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 23, p. 437-441.
45. Hecher, K., Snijders, R., Campbell, S., Nicolaides, K. Fetal venous, arterial and intracardiac blood flows in red blood cell isoimmunization. Obstet. Gynecol., 1995, 85, p. 122-128.
46. Hernandez-Andrade, E., Scheier, M., Dezerega, V. et al. Fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the investigation of non-immune hydrops. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 23, p. 442-445.
47. Hobbins, J. C. Use of ultrasound in complicated pregnancies. Clin. Perinatol., 1980, 7, p. 397-411.
48. Hromadnikova, I., Vesela, K., Benesova, B. et al. Non-invasive fetal RHD and RHCE genotyping from maternal plasma in alloimmunized pregnancies. Prenat. Diagn., 2005 (In press)
49. Kamp., I. L., Klumper, F. J. C. M., Oepkes, D. et al. Complications of intrauterine intravascular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 192, p. 171-177.
50. Kirkinen, P., Jouppila, P., Eik-Nes, S. Umbilical vein blood flow in rhesus-isoimmunization. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1983, 90, p. 640-643.
51. Kurmanavicius, J., Streicher, A., Wright, E. M. et al. Reference value of fetal peak systolic blood velocity in the middle cerebral artery at 19-40 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001, 17, p. 50-53.
52. Leggat, H. M., Gibson, J. M., Barron, S. L., Reid, M. M. Anti-Kell in pregnancy. Br. J. Obstet. Gynecol., 1991, 98, p. 162-165.
53. Liley, A. W. Liquor amnil analysis in the management of the pregnancy complicated by resus sensitization. Am. J. Obstet. Gynecol., 1961, 82, p. 1359-1370.
54. Ľubušký M., Pospíšilová D., Hyjánek J. et al. Prenatální infekce plodu parvovirem B19. Česká gynekologie, 2005, 70 (4), s. 306-311.
55. Ľubušký M., Procházka M., Šantavý J. et al. Přínos dopplerovského vyšetření pro těhotenství s rizikem alloimunní anémie plodu. Česká gynekologie, 2005, 70 (1), s. 27-29.
56. Ľubušký M., Procházka M., Šantavý J. et al. Dopplerometrie při pozouzení fetální anémie" Česká gynekologie, 2004, 69 (4), s. 316-320.
57. Ľubušký M., Machač Š. Prenatální dopplerometrie. Lékařské listy, 2003, 41, s. 11-13.
58. Makh, D. S., Harman, C. R., Baschat, A. A. Is Doppler prediction of anemia effective in the growth-restricted fetus? Ultrasound Obstet. Gynecol., 2003, 22, p. 489-492.
59. Mari, G., Zimmermann, R., Moise, K. J., Deter, R. L. Correlation between middle cerebral artery peak systolic velocity and fetal hemoglobin after 2 previous intrauterine transfusions. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 193, p. 1117-1120.
60. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity. Is it standard of care for the diagnosis of fetal anemia? J. Ultrasound Med., 2005, 24, p. 697-702.
61. Mari, G., Abuhamad, A. Z., Cosmi, E. et al. Middle cerebral artery peak systolic velocity. Technique and variability. J. Ultrasound Med., 2005, 24, p. 425-430.
62. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005, 25, p. 323-330.
63. Mari, G., Detti, L., Oz, U. et al. Accurate prediction of fetal hemoglobin by Doppler ultrasonography. Obstet. Gynecol., 2002, 99, p. 589-593.
64. Mari, G., Detti, L. Doppler ultrasound: application to fetal medicine. In Manning, F. A., Fletcher, A., Romero, R., Jeanty, P. (eds). The principles of ultrasonography in obstetrics and gynecology. New York: Appleton & Lange, 2001, p. 247-283.
65. Mari, G., Deter, R. L., Carpenter, R. L. et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N. Engl. J. Med., 2000, 342, p. 9-14.
66. Mari, G., Rahman, F., Olofsson, P. et al. Increase of fetal hematocrit decreases the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by rhesus alloiummunization. J. Matern. Fetal. Med., 1997, 6, p. 206-208.
67. Mari, G., Penso, C., Sbracia, M. et al. Delta OD450 and Doppler velocimetry of the middle cerebral artery peak velocity in the evaluation for fetal alloimmune hemolytic disease: Which is best? Am. J. Obstet. Gynecol., 1997, 177 (suppl.), p. 18.
68. Mari, G., Adrignolo, A., Abuhamad, A. Z. et al. Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound. Obstet. Gynecol., 1995, 5, p. 400-405.
69. Mari, G. Moise, J. K., Kirshon, B. et al. Middle cerebral artery pulsatility index and maximal velocity as indicator of fetal anemia. Abstract 253. 37th Annual Meeting of the Society for Gynecologic Investigation, St. Louis, MO, USA, 1990, Abstract 253.
70. Martin, J. A., Hamilton, B. E., Ventura, S. J. et al. Births: final data for 2001. Natl. Vital. Stat. Rep., 2002, 51, p. 1-102.
71. McLean, L. K., Hedriana, H. L., Lanouette, J. M., Haesslein, H. C. A retrospective review of isoimmunized pregnancies managed by middle cerebral artery peak systolic velocity. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 190, p. 1732-1738.
72. Munoz-Abellana, B., Sanin-Blair, J. E., Hernandez-Andrade, E. et al. Predictive value of middle cerebral artery peak systolic velocity to establish the interval between intrauterine transfusions in fetal red-cell alloimmunization. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 24, p. 278.
73. Nakata, M., Ishii, K., Chmait, R. H., Quintero, R. A. Middle cerebral artery Doppler assessment of fetal anemia in the surviving co-twin after laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2003, 22 (Suppl. 1), p. 138.
74. Nicolaides, K. H., Bilardo, C. M., Campbell, S. Prediction of fetal anemia by measurement of the mean blood flow in the fetal aorta. Am. J. Obstet. Gynecol., 1990, 162, p. 209-212.
75. Nicolaides, K. H., Fontanarosa, M., Gabbe, S. G., Rodeck, C. H. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus isoimmunization. Am. J. Obstet. Gynecol., 1988, 158, p. 920-926.
76. Nishie, E. N., Brizot, M. L., Liao, A. W. et al. Comparison between middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid optical density at 450 nm in the prediction of fetal anemia. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 188, p. 214-219.
77. Oepkes, D., Seaward, G., Vandenbussche, F. et al. Minimally invasive management of Rh Alloimmunization: Can Amniotic fluid delta OD450 be replaced by Doppler studies? A prospective multicenter trial. Diamond Study Group. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 191 (Suppl.), p. 2.
78. Oepkes, D., Meerman, R. H., Vandenbussche, F. P. et al. Ultrasonographic fetal spleen measurements in red blood cell-alloimmunized pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, 169, p. 121-128.
79. Peddle, L. J. Increase of antibody titer following amniocentesis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1968, 100, p. 567-569.
80. Pereira, L., Jenkins, T., Berghella, V. Conventional management of maternal red cell alloimmunization compared with management by Doppler assessment of middle cerebral artery peak systolic velocity. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189, p. 1002-1006.
81. Rightmire, D. A., Nicolaides, K. H., Rodeck, C. H., Campbell, S. fetal blood velocities in Rh isoimmunization: relationship to gestational age and to fetal hematocrit. Obstet. Gynecol., 1986, 68, p. 233-236.
82. Roberts, A. B., Mitchel, J. M., Lake, Y., Pattison, N. S. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunization. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, 184, p. 1251-1255.
83. Roberts, A. B., Mitchell, J. M., Pattison, N. S. Fetal liver length in normal and isoimmunized pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol., 1989, 161, p. 42-46.
84. Robyr, R., Lewi, L., Yamamoto, M. et al. Permanent feto-fetal transfusion from the recipient to the donor twin. A complication of laser surgery in twin-twin-transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 191 (Suppl.1), p. 163.
85. Ryan, G. Morrow, R. J. Fetal blood transfusion. Clin. Perinatol., 1994, 21, p. 573-589.
86. Sallout, B. I., Fung, K. F. K., Wen, S. W. et al. The effect of fetal behavioral states on middle cerebral artery peak systolic velocity. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 191, p. 1283-1287.
87. Scheier, M., Hernandez-Andrade, E., Carmo, A. et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, 23, p. 432-436.
88. Segata, M., Mari, G. Fetal anemia: new technologies. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2004, 16, p. 153-158.
89. Senat, M. V., Loizeau, S, Couderc, S. et al. The value of middle cerebral artery peak systolic velocity in the diagnosis of fetal anemia after intrauterine death of one monochorionic twin. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189, p. 1320-1324.
90. Shah, N. K., Martin, W. L., Whitle, M. J. Middle cerebral artery Doppler velocimetric assessment in two cases of hydrops fetalis without fetal anaemia. Prenat. Diagn., 2004, 24, p. 17-18.
91. Stefos, T., Cosmi, E., Detti, L., Mari, G. Correction of fetal anemia on the middle cerebral artery peak systolic velocity. Obstet. Gynecol., 2002, 99, p. 211-215.
92. .Sueters, M., Arabin, B., Oepkes, D. Doppler sonography for predicting fetal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage. Utrasound Obstet. Gynecol., 2003, 22, p. 186-189.
93. Teixeira, J. M. A., Duncan, K., Letsky, E., Fisk, N. M. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2000, 15, p. 205-208.
94. Tonsong, T., Wanapirak, C., Kunavikatikul, C. et al. Fetal loss rate associated with cordocentesis at midgestation. Am. J. Obstet. Gynecol., 2001, 184, p. 719-723.
95. Van Dongen, H., Klumper, F. J. C. M., Sikkel, E. et al. Non-invasive tests to predict fetal anemia in Kell-alloimmunized pregnancies. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005, 25, p. 341-345.
96. Vaughan, J. I., Warwick, R., Letsky, E. et al. Erythropoetic suppresion in fetal anemia because of Kell alloimmunization. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994, 171, p. 247-252.
97. Vignoni, E., Daldoss, C., Soregaroli, M., et al. Monitoring of pregnancy complicated by maternal-fetal isoimmunization: a comparison between 2 clinical procols. Minerva Ginecol., 2003, 55, p. 353-358.
98. Vintzileos, A. M., Campbell, W. A., Storlazzi, E. et al. Fetal liver ultrasound measurements in isoimmunized pregnancies. Obstet. Gynecol., 1986, 68, p. 162-167.
99. Vyas, S., Nicolaides, K. H., Campbell, S. Doppler examination of the middle cerebral artery in anemic fetuses. Am. J. Obstet. Gynecol., 1990, 162, p. 1066-1068.
100. Weiner, C. P., Widness, J. A. Decreased fetal erythropoesis and hemolysis in Kell hemolytic anemia. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 174, p. 547-551.
101. Welch,R., Rampling, M. W., Anwar, A. et al. Changes in hemorheology with fetal intravascular transfusion. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994, 170, p. 726-732.
102. Whitecar, P. W., Moise, K. J. Sonographic Methods to Detect Fetal Anemia in Red Blood Cell Alloimmunization. Obstet. Gynecol. Survey, 2000, 55, p. 240-250.
103. Woo Wang, M. Y. F., McCutcheon, E., Desforges, J. F. Fetomaternal hemorrhage from diagnostic transabdominal amniocentesis. Am. J. Obstet. Gynecol., 1967, 97, p. 1123-1128.
104. Zimmermann, R., During, P., Carpenter, R. J., Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. Br. J. Obstet. Gynaecol., 2002, 109, p. 746-752.
105. Žižka,Z., Calda, P. Prevence, diagnostika a léčba erytrocytární alloimunizace v těhotenství. Mod. Gynek. Porod., 1998, 7, p. 104-121.

Obr. 1. Algoritmus pro management těhotenství s rizikem rozvoje anémie plodu (1. část)[62]. V případě mateřských aloprotilátek anti-D dochází k rozvoji fetální anémie při titru vyšším než 1:16, při aloimunizaci antigenem E nemusí i významné zvýšení titru vést k rozvoji anémie plodu, naopak při aloimunizaci Kell antigenem se může rozvinout závažná hemolytická nemoc již při nízkém titru protilátek (např. 1:8). AMC - amniocentéza; MCA-PSV (middle cerebral artery peak systolic velocity) - maximální průtoková rychlost v arteria cerebri media; PCR (polymerase chain reaction) - polymerázová řetězová reakce; Rh - rhesus.

Obr. 2. Algoritmus pro management těhotenství s rizikem rozvoje anémie plodu (2. část)[62]. GA (gestational age) - gestační stáří; MoM (multiples of the median) - násobky mediánu; MCA-PSV (middle cerebral artery peak systolic velocity) - maximální průtoková rychlost v arteria cerebri media.

Tab. 1. Zastoupení jednotlivých typů antierytrocytárních protilátek, na závěr tabulky jsou uvedeny i ostatní sledováné příčiny rizika rozvoje fetální anémie. B19 - prokázaná infekce plodu parvovirem B19; B-D - Blackfan-Diamondova anémie; CMV - prokázaná infekce plodu cytomegalovirem.

Tab. 2. Přehled výsledků

Graf 1. Počet provedených kordocentéz u těhotných s rizikem rozvoje anémie plodu v letech 2002-2005. MCA-PSV (middle cerebral artery) - maximální průtoková rychlost v arteria cerebri media. V roce 2002 černý sloupec chybí, protože MCA-PSV nebyla ještě stanovována u všech pacientek.

Graf 2. Počet pacientek s rizikem rozvoje anémie plodu u nichž byla provedena alespoň jedna kordocentéza v letech 2002-2005 v Olomouci. MCA-PSV (middle cerebral artery) - maximální průtoková rychlost v arteria cerebri media. Šrafovaný sloupec v roce 2002 zobrazuje počet pacientek u nichž byla při kordocentéze zjištěna koncentrace fetálního hemoglobinu <100 g/l. V roce 2002 nebyla ještě MCA-PSV stanovována u všech pacientek.

Pozn.: Tabulky, grafy a obrázky naleznete v souboru Formát PDF ».