ÚVOD

Karcinom endometria je nejčastěji se vyskytující gynekologickou malignitou a jeho incidence má v naší zemi, stejně jako v ostatních vyspělých krajinách, stoupající tendenci. Na druhou stranu, mortalita je v porovnání s incidencí relativně nízká. Incidence i mortalita je však v České republice ve srovnání s evropským i světovým standardem vyšší (tab. 1) [35]. Zhoubné nádory děložního těla jsou hlavně onemocněním vyššího věku s maximem incidence v 6. a 7. deceniu. S prodlužující se délkou života narůstá také absolutní počet žen v rizikové skupině. Stoupající incidenci onemocnění lze vysvětlit nárůstem počtu žen v období postmenopausy a zvýšenou expozicí rizikovým faktorům. Mezi nejdůležitější rizikové faktory patří prolongovaná stimulace endometria vlivem estrogenů neoponovaná gestageny, obezita, nulliparita, diabetes mellitus, hypertenze a léčba tamoxifenem [1, 2, 13].
Prognózu karcinomu endometria ovlivňuje stádium onemocnění, histologický typ nádoru, histologický grading, hloubka myometrální invaze a postižení lymfatických uzlin [1, 3, 23, 6, 15, 24, 32, 33]. Hloubka invaze do myometria a histologický grading karcinomu přímo korelují s šířením nádoru do lymfatických uzlin a s délkou přežití pacientek [3, 9, 13]. Pro výběr adekvátního terapeutického postupu je proto velmi důležitý přesný předoperační staging. Informace o hloubce myometrální invaze může významně přispět k výběru pacientek u nichž je vhodné provést sampling lymfatických uzlin nebo systematickou lymfadenektomii.
Cílem naší práce bylo porovnat přesnost transvaginální sonografie (UZ) a magnetické resonance (MRI) při určení hloubky myometrální invaze u pacientek s diagnostikovaným karcinomem endometria.

MATERIÁL A METODIKA

U 55 pacientek s diagnostikovaným karcinomem endometria ve stadiu I dle FIGO klasifikace byla předoperačně posouzena hloubka myometrální invaze při transvaginálním ultrazvukovém vyšetření. U 44 pacientek byla invaze hodnocena nezávisle i magnetickou rezonancí. Do studie byly zařazeny pouze pacientky s následnou chirurgickou léčbou umožňující definitivní pooperační histopatologické vyšetření. Podle stanovené hloubky invaze byly pacientky rozděleny do tří skupin: IA - bez invaze, IB - nádor postihuje <50% myometria, IC - nádor postihuje >50% myometria. Věk pacientek při stanovení diagnózy byl 55-77 let (medián 61,5).
Ultrazvuková vyšetření byla prováděna prospektivně na přístroji TOSHIBA "Voluson 730 Expert" transvaginální multifrekvenční sondou. Vyšetření magnetickou resonancí byla prováděna na přístrojích SIEMENS Magnetom Symphony Maestro Class a SIEMENS Magnetom Avanto o síle základního pole 1,5 Tesla. Byly užity „phase array“ cívky („spine array“ a „body array flex“) umístěné na oblast malé pánve a břicha. Myometrální invaze byla hodnocena T2 váženou sekvencí rychlého spinového echa a postkontrastní dynamickou T1 váženou sekvencí. Hloubka a lokalizace invaze do myometria byla posuzována v sagitální rovině v ose děložní dutiny a kolmo na ni.
Statistická analýza byla provedena pomocí programu Statistica verze 6.

VÝSLEDKY

V 16 případech se jednalo o stadium IA (29,1%), v 33 případech o stadium IB (60,0%) a v 6 případech o stadium IC (10,9%). Korelaci hloubky myometrální invaze s gradingem zobrazuje tabulka č. 2. Histopatologicky byl diagnostikován v 52 případech endometroidní adenokarcinom (94,6%), ve 2 případech serózní papilární karcinom (3,6%) a v jednom případě adenokarcinom s dlaždicovou složkou. Transvaginální sonografie byla úspěšná při hodnocení myometrální invaze v 80 % (44/55) případů (sensitivita 80% a specificita 88% s pozitivní předpovědní hodnotou 77% a negativní předpovědní hodnotou 87%) (tab. 3). Při vyšetření magnetickou rezonancí byla zaznamenána shoda s definitivním histopatologickým nálezem v 84% (37/44) případů (sensitivita 84% a specificita 91% s pozitivní předpovědní hodnotou 81% a negativní předpovědní hodnotou 91%) (tab. 4).

DISKUSE

Myometrální invaze karcinomu endometria představuje významný prognostický faktor a hloubka invaze do myometria koreluje s šířením nádoru do lymfatických uzlin. Postihuje-li nádorová invaze více než 50% myometria je prevalence postižení pelvických a paraaortálních uzliny 6-7x vyšší ve srovnání s hloubkou invaze do 50%. U pacientek s hlubokou myometrální invazí (nádor postihuje >50% myometria) by proto měla být provedena systematická pánevní i paraaortální lymfadenektomie [1, 6, 11, 13, 24]. Prevalence metastatického postižení paraaortálních uzlin se pohybuje od 3% u nádoru omezeného na endometrium nebo při invazi do povrchních vrstev myometria až po 46% zasahuje-li invaze nádoru do zevní poloviny myometria [3, 31].
K předoperačnímu posouzení myometrální invaze karcinomu endometria lze využít transvaginální sonografii nebo magnetickou resonanci (MRI). Výpočetní tomografie (CT) je při hodnocení hloubky invaze do myometria méně přesná [18]. MRI i CT umožňují současně hodnotit také stav lymfatických uzlin. Při hodnocení invaze karcinomu endometria do hrdla děložního má MRI větší vypovídající hodnotu než ostatní vyšetření [18, 22].
V literatuře je publikována celá řada prací hodnotících možnosti transvaginální sonografie při předoperačním posouzení myometrální invaze karcinomu endometria. Shoda ultrazvukového vyšetření s definitivním histopatologickým nálezem je uváděna v 68-85% případů [4, 7, 8, 12, 17, 21, 30, 34, 36, 37]. Spolehlivost metody však je závislá na kvalitě ultrazvukového přístroje a erudici vyšetřujícího lékaře. Jako možné vysvětlení selhání této metody autoři uvádějí přítomnost intramurálních leiomyomů, polypů, případně adenomyózy.
MRI zobrazení dynamickou T1 váženou sekvencí po nitrožilním podání kontrastní látky umožňuje přesnější hodnocení myometrální invaze a shody s definitivním histopatologickým nálezem je dosahováno v 83-91% [22]. Po podání kontrastní látky lze navíc odlišit vitální část tumoru od nekrotické tkáně a tím přesněji změřit objem tumoru [13]. Při předoperačním hodnocení invaze karcinomu endometria do hrdla děložního je popisována shoda s definitivním histopatologickým nálezem přibližně v 92% případů (sensitivita 67-100%, specificita 92-100%) [22].
V našem souboru jsme zaznamenali úspěšnou predikci myometrální invaze při použití trasvaginální sonografie v 80% případů. Při vyšetření magnetickou resonancí byla zaznámenána shoda s definitivním histopatologickým nálezem v 84% případů.

ZÁVĚR

Magnetická resonance ve srovnání s transvaginálním ultrazvukovým vyšetřením umožňuje přesnější předoperační posouzení myometrální invaze u pacientek s diagnostikovaným karcinomem endometria. Jedná se ale o vyšetření finančně nákladné a časovně náročné. Je proto otázka, zda ho indikovat jako rutinní vyšetření u všech pacientek s karcinomem endometria. Transvaginální sonografie naopak představuje relativně levné vyšetření, které je snadno proveditelné, časově nenáročné a je možné ho opakovat. K dosažení potřebné spolehlivosti při posouzení myometrální invaze je však nutné aby bylo prováděno zkušeným vyšetřujícím. Magnetická resonance ale umožnuje současně posoudit také stav lymfatických uzlin a je přesnější při hodnocení invaze karcinomu endometria do hrdla děložního.

Projekt byl podpořen LF UP v Olomouci "Bezpečnost ultrazvuku v medicíně"

LITERATURA

1. Ascher, S. M., Reinhold, C. Imaging of cancer of the endometrium. Radiol. Clin. North. Am., 2002, 40, p. 563-576.
2. Barakat, R. R., Grisby, P. W., Zaino, S. P. Corpus epitelial tumors. In Hoskins, W. J., Perez, C. A., Young, R. C., eds. Principles and practise of gynecologic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p. 919-959.
3. Boronow, R. C., Morrow, C. P., Creaseman, W. T. et al. Surgical staging in endometrial carcinoma: clinical-patological findings of a prospective study. Obstet. Gynecol., 1984, 63, p. 825-832.
4. Cagnazzo, G., D'Addario, V., Martinelli, G., Lastilla, G. Depth of myometrial invasion of endometrial cancer: preoperative assessment by transvaginal ultrasonography and magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1992, 2, p. 40-43.
5. Clark, T. J. Outpatient hysteroscopy and ultrasonography in the management of endometrial disease. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2004, 16, p. 305-311.
6. Creasman, W. T. Malignant tumors of the uterine corpus. In Rock, J. A., Jones, H. W., eds. Operative gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003, p. 1445-1486.
7. Cruickshank, D. J., Randall, J. M., Miller, I. D. Vaginal endosonography in endometrial cancer. Lancet, 1989, 1, 445-446.
8. DelMachio, A., Vanzulli, A., Sironi, S., Spagnolo, D., Belloni, C., Garancini, P., Taccagni, G. L. Estimating the depth of myometrial involvement by endometrial carcinoma: efficacy of transvaginal sonography vs MR imaging. AJR Am. J. Roentgenol., 1993, 160, p. 533-538.
9. Di Saia, P. J., Creasman, W. T., Boronow, R. C., Blessing, J. A. risk factors and recurrent patterns in stage I endometrial cancer. Am. J. Obstet. Gynecol., 1985, 151, p. 1009-1015.
10. Dzvinčuk, P., Pilka, R., Kudela, M., Dušková, M. Histologický grading v managementu karcinomu endometria. Čes. Gynek., 2005, 70, s. 201-205.
11. Faught, W., Krepart, G. V., Lotocki, R., Heywood, M. Should selective para-aortic lymphadenectomy be part of surgical staging for endometrial cancer? Gynecol. Oncol., 1994, 55, p. 51-55.
12. Fishman, A., Altaras, M., Bernheim, J. et al. The value of transvaginal sonography in preoperative assessment of myometrial invasion in high and low grade endometrial cancer and in comparison to frozen section in grade 1 disease. Eur. J. Gynaec. Oncol., 2000, 21, p. 128-130.
13. Frei, K. A., Kinkel, K. Staging endometrial cancer: role of magnetic resonance imgaging. J. Magn. Reson. Imaging, 2001, 13, p. 850-855.
14. Frei, K. A., Kinkel, K., Bonel, H. M., Lu, Y., Zaloudek, C., Hricak, H. Prediction of deep myometrial invasion in patients with endometrial cancer: clinical utility of contrast-enhanced MR imaging - a meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology, 2000, 216, p. 444-449.
15. Goodman, A. Premalignant and malignant disorders of the uterine corpus. In Decherney, A. H., Pernoll, M. L., eds. Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1994, p. 937-953.
16. Gordon, A. N., Fleischer, A. C., Dudley, B. S., Drolshagan, L. F., Kalemeris, G. C., Partain, C. L., Jones, H. W., Burnett, L. S. Preoperative assessment of myometrial invasion of endometrial adenocarcinoma by sonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Gynecol. Oncol., 1989, 34, p. 175-179.
17. Gordon, A. N., Fleischer, A. C., Reed, G. W. Depth of myometrial invasion in endometrial cancer: preoperative assessment by transvaginal ultrasonography. Gynecol. Oncol., 1990, 39, p. 321-327.
18. Heller, D., Hricak, H. Cost-effectiveness of new technologies for staging endometrial cancer. Eur. Radiol., 2000, 10 (Suppl. 3), p. 381-385.
19. Holub, Z.: Nové trendy v managementu karcinomu endometria. Čes. Gynek., 1997, 62, s. 32-38.
20. Kietlinska, Z., Stelmachow, J., Antezak-Judycka, A., Timorek, A., Sawicki, W., Tyminska, B. Fractional curettage, hysteroscopy and imaging techniques: transvaginal sonography (TVS), magnetic resonance imaging (MRI) and computed tomography (CT) in the diagnosis of cervical canal ivolvement in cases of endometrial carcinoma. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 1998, 19, p. 561-564.
21. Kim, S. H., Kim, H. D., Song, Y. S., Kang, S. B., Lee, H. P. Detection of deep myometrial invasion in endometrial carcinoma: comparison of transvaginal ultrasound, CT, and MRI. J. Comput. Assist. Tomogr., 1995, 19, p. 766-772.
22. Kinkel, K., Yu, K. K., Kaji, Y., Segal, M. R., Powell, C. B., Hricak, H. Radiological staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology, 1999, 212, p. 711-718.
23. Kodama, S., Kase, H., Tanaka, K., Matsui, K. Multivariate analysis of prognostic factors in patients with endometrial cancer. Int. J. Gynaecol. Obstet., 1996, 53, p. 23-30.
24. Larson, D. M., Connor, G. P., Broste, S. K., Krawisz, B. R., Johnson, K. K. Prognostic significance of gross myometrial invasion with endometrial cancer. Obstet. Gynecol., 1996, 88, p. 394-398.
25. Manfredi, R., Gui, B., Maresca, G., Fanfani, F., Bonomo, L. Endometrial cancer: magnetic resonance imaging. Abdom. Imaging, 2005, 30, p. 626-636.
26. Marchetti, M., Vasile, C., Chiarelli, S. Endometrial cancer: asymptomatic endometrial findings. Characteristics of postmenopausal endometrial cancer. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2005, 26, p. 479-484.
27. Marzetti, L., Framarino dei Malatesta, M. L., Boni, T., Felici, A., Piccioni, M. G., Rullo, S, Paolucci, A., Volpe, A., Polettini, E., Gualdi, G. F. Pre-operative staging of endometrial carcinoma: magnetic resonance imaging versus ultrasounds and hysteroscopy. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 1994, 15, p. 115-118.
28. Moodley, M., Roberts, C. Clinical pathway for the evaluation of postmenopausal bleeding with an amphasis on endometrial cancer detection. J. Obstet. Gynaecol., 2004, 24, p. 736-741.
29. Pete, I., Godeny, M., Toth, E., Rado, J., Pete, B., Pulay, T. Prediction of cervical infiltration in Stage II endometrial cancer by different preoperative evaluation techniques (D&C, US, CT, MRI). Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2003, 24, p. 517-522.
30. Pilka, R., Kudela, M., Dzvinčuk, P. Předoperační ultrazvukové zhodnocení myometrální invaze u pacientek s karcionomem endometria. Čes. Gynek., 2001, 66, s. 355-358.
31. Piver, M. S., Lele, S. B., Barlow, J. J., Blumenson, L. Para-aortic lymph node evaluation in stage I endometrial carcinoma. Obstet. Gynecol., 1982, 59, p. 97-100.
32. Reinhold, C., Gallix, B. P., Ascher, S. M. Uterus, cervix. In semelka, R., Ascher, S. M., Reinhold, C., eds. MRI of the abdomen and pelvis. New York: Wiley-Liss, 1997, p. 585-660.
33. Rose, P. G. Endometrial carcinoma. N. Engl. J. Med., 1996, 335, p. 640-649.
34. Tsuda, H., Murata, K., Kawabata, M., Yamamoto, K. Preoperative assessment of myomerial invasion of endometrial cancer by MR imaging and intrauterine ultrasonography with a high-frequency probe: preliminary study. J. Ultrasound Med., 1997, 16, p. 545-548.
35. ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR ve spolupráci s Národním onkologickým registrem ČR). Novotvary 2002 ČR (Cancer incidence 2002 in the Czech Republic). www.uzis.cz
36. Yamashita, Y., Mizutani, H., Torashima, M., Takahashi, M., Miyazaki, K., Okamura, H., Ushijima, H., Ohtake, H., Tokunaga, T. Assessment of myometrial invasion by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs contrast-enhanced MR imaging. AJR Am. J. Roentgenol., 1993, 161, p. 595-599.
37. Zarbo, G., Caruso, G., Caruso, S., Mangano, U., Zarbo, R. Endometrial cancer: preoperative evaluation of myometrial infiltration magnetic resonance imaging versus transvaginal ultrasonography. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2000, 21, p. 95-97.

Tab. 1. Zhoubné novotvary těla děložního v roce 2002. No - počet případů.
Tab. 2. Pooperační histopatologické vyšetření. Korelace hloubky myometrální invaze s gradingem. No - počet případů.
Tab. 3. Myometrální invaze: srovnání transvaginálního ultrazvukového vyšetření (UZ) a histopatologického nálezu. No - počet případů; invaze nepřítomna - bez známek invaze nádoru do myometria; <50% - nádor postihuje méně než polovinu myometria; >50% - nádor postihuje více než polovinu myometria.
Tab. 4. Myometrální invaze: srovnání transvaginálního ultrazvukového vyšetření (UZ), magnetické resonance (MRI) a histopatologického nálezu. No - počet případů; invaze nepřítomna - bez známek invaze nádoru do myometria; <50% - nádor postihuje méně než polovinu myometria; >50% - nádor postihuje více než polovinu myometria.

Pozn.: Tabulky, grafy a obrázky naleznete v souboru Formát PDF ».