Prof. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D., MHAProf. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D., MHA

Ľubušký M., Kudela M., Ľubušký D., Machač Š., Procházka M., Míčková I. Přínos a rizika transpozice ovarií u mladých žen s Ca cervicis uteri. Čes. Gynek., 2004, 69 (4), s. 283-286.

Radikální hysterektomie je nejčastějším způsobem operační léčby invazivního karcinomu děložního hrdla. Součástí této operace je zpravidla i bilaterální adnexektomie, jejímž důsledkem je u žen ve fertilním věku i následný kastrační syndrom. Transpozice ovarií, resp. adnex (z důvodů menšího narušení krevního zásobení) je možností jak zachovat mladým ženám funkční ovaria a to i v případě nutnosti následné adjuvantní radioterapie. Závěry z Bauerova dne, který se konal v Praze v prosinci minulého roku se však stavějí k transpozici ovarií spíše negativně a to zejména z důvodu možného zvýšeného rizika recidivy základního onemocnění. Výsledky řady studií, které se touto problematikou zabývaly, však nevyznívají jednoznačně odmítavě a konečná odpověď, zda v indikovaných případech ovaria transponovat, či ne čeká stále na definitivní rozhodnutí.
Spinocelulární karcinom děložního hrdla je nádorem estrogen non dependentním. Z tohoto pohledu není zachování funkčních ovarií kontraindikováno a rovněž následná HRT nezhoršuje vyhlídky nemocné na trvalé vyléčení. Klimakterický estrogen deficitní syndrom snižuje kvalitu života a může mít negativní důsledky i na stav a funkci různých orgánů. Zachování zdroje vlastních estrogenů a oocytů proto z teoretického hlediska má své zdůvodnění. HRT je jistě jedním z možných náhradních řešení ale oproti vlastním přirozeným hormonům má vždy nevýhody v rovině teoretické i praktické.
Transpozice ovarií je operací, která je indikována u mladých žen obvykle do 35 - 40 let. Je indikována tehdy, dá-li se předpokládat možnost následné adjuvantní aktinoterapie ať již formou brachyterapie, teleterapie nebo kombinací obou metod. Transpozici je možno provést z laparotomického nebo laparoskopického přístupu. Smyslem operace je přemístit ovaria, resp. adnexa z malé pánve do oblasti mimo hlavní ozařovací pole. Za tuto oblast se považuje laterální prostor nad úrovní velké pánve (nejméně 3,5 cm), kdy za horní hranici pánve je označována rovina spojující vrcholy lopat kyčelních kostí a rozmezí obratlů L4 - L5 (25). Transpozici ovarií lze provést z laparotomického nebo laparoskopického přístupu. Ovaria nebo adnexa po vypreparování dostatečně dlouhé cévní stopky jsou transponována retroperitoneálně vzhůru a zde fixována k abdominální fascii. Dolní póly ovarií jsou obvykle označovány kovovými svorkami, které usnadňují jejich identifikaci při zaměřování následné radioterapie. Operace není technicky příliš náročná a není zatížena vyšším rizikem časných komplikací (18). Pravděpodobnost zachování ovariálních funkcí po následné radioterapii je udávaná Bisharahem a Moricem v 83 % po transpozici laparotomické a v 86 % po laparoskopické (3, 13). Procenta ovariálních selhání po radioterapii se však v jednotlivých publikacích značně liší a pohybují se od 12 % do 66 % (1, 16). Výsledky jsou ovlivněny velikostí radiační dávky, věkem pacientky, a rovněž délkou follow up. Chambers a kol. (7) pozorovali ovariální selhání při dávce ?3 Gy v 11 %, >3 Gy v 60 % a dávka 5 - 6,25 Gy vedla ke sterilizaci u všech pacientek. Morice a kol. (13) popisují zachování ovariální funkce v 83 % (79/95) případů. Transpozici prováděli z laparotomického i laparoskopického přístupu. U pacientek léčených jen chirurgicky bez následné radioterapie byla funkce ovarií zachována ve 100 % (11/11), po vaginální brachyterapii v 90 % (53/59) a v 60 % (15/25) byla-li užita kombinace tele a brachyterapie. Dle výsledků retrospektivní studie Buekerse a kol. (5) provedení radikální hysterektomie s ponecháním ovarií bez jejich transpozice významně nesnižuje věk nástupu menopauzy. Je-li provedena transpozice ovarií a následná radioterpie je funkce ovarií dosti často významně zkrácena. Jednostranná adnexektomie zkracuje dobu přežívání druhého ovaria a to i v případě, že nenásleduje aktinoterapie. Na klinice v Olomouci jsme prováděli transpozice ovarií od roku 1990. U pacientek operovaných a ozařovaných zůstala funkční ovaria během prvních 4 let ve 40 % (9, 10, 11).
Hlavním argumentem odpůrců transpozice je možné riziko vzniku ovariálních metastáz. Toto riziko je ovlivněno zejména histopatologickým typem tumoru. Nakanishi a kol. (14) udává významně vyšší incidenci ovariálních metastáz u adenokarcinomu (6,3 %) ve srovnání s spinocelulárním karcinomem (1,3 %). Incidence ovariálních metastáz je závislá na velikosti tumoru a stádiu onemocnění. Yamamoto a kol. (28) popisuje incidenci ovariálních metastáz u adenokarcinomu endocervixu v 8,2 %, u spinocelulárního karcinomu však jen v 0,4 %. Tabata a kol. (23) zaznamenal rozdíl v incidenci ovariálních metastáz ještě vyšší (12,5 % u adenokarcinomu oproti 0 % u spinocelulárního karcinomu) a pozoroval zvyšující se incidenci ovariálních metastáz u vyšších stádií adenokarcinomu, na rozdíl od karcinomu spinocelulárního. Tento autor také sledoval incidenci metastatického postižení ovarií u 674 pacientek zemřelých na karcinom hrdla děložního. I zde u pokročilých stádií onemocnění zaznamenal signifikantní rozdíl v incidenci ovariálních metastáz u jednotlivých histopatologických typů tumoru (adenokarcinom 29 %, spinocelulární karcinom 17 %, P<0,02). Naproti tomu Sutton a kol. (22) ve své studii pro Gynecologic Oncology Group neshledal významný rozdíl v incidenci ovariálních metastáz u jednotlivých histopatologických typů karcinomu ve stádiu IB. Přehled prací vyhodnocujících incidenci ovariálních metastáz ve vztahu k histopatologickému typu cervikálního karcinomu a jednotlivým stádiím dle FIGO klasifikace udávají tabulky 1 a 2.
Z tabulek je patrné že incidence ovariálních metastáz u spinocelulárního karcinomu je udávána ve velkých souborech v rozmezí hodnot 0 % až 1,3 % souhrnně pro všechna stádia onemocnění. Je-li nádor lokalizován jen na čípek je riziko metastatického postižení ovarií nízké (0,5 % pro stádium IB) (14, 22). U adenokarcinomu děložního hrdla je udávána incidence ovariálních metastáz souhrnně pro všechna stádia onemocnění mezi 5,5 % a 12, 5 %. Ve 3 větších souborech pacientek ve stádiu IB je incidence ovariálních metastáz 1,3 % až 4 % (8, 14, 22).
Významným negativním prognostickým faktorem pro vznik ovariálních metastáz je šíření tumoru na tělo děložní, dále hluboká stromální invaze, angionivaze, lymfangioinvaze a šíření nádoru do pochvy. Prorůstání cervikálního tumoru do těla děložního zvyšuje pravděpodobnost průniku maligních buněk do lymfatického systému drénujícího korpus dělohy. Lymfatické cévy provázející cévy ovariální pak mohou zanést maligní buňky nejen do ovarií ale též do mízních uzlin ilických a paraaortálních (15, 23, 24).
Druhou možnost diseminace nádorových buněk do ovarií představuje cesta hematogení. Sakuragi a kol. (19) hodnotili prognostický význam invaze nádorových buněk do krevních a lymfatických cév. Angioinvaze do krevních cév je častěji přítomna u adenokarcinomu a představuje významný faktor pro hematogenní diseminaci nádorových buněk do ovarií. Naproti tomu invaze do lymfatických cév je spojena se zvýšeným rizikem šíření nádorových buněk do parametrií a pánevních lymfatických uzlin. Třetí hypotetickou možností vzniku ovariálních metastáz je přímý transtubární transport maligních buněk z dělohy k ovariím.
Méně závažnou komplikací po transpozici ovarií je vznik benigních ovariálních cyst. Většinu případů se však podaří zvládnout hormonální léčbou, nejčastěji hormonální antikoncepcí (13). V některých případech při bolestivé symptomatologii nebo přetrvávání cyst je nutné přistoupit k chirurgické intervenci (1, 6, 20).

ZÁVĚR

I když se v současné době staví většina našich onkogynekologů k transpozici ovarií u nemocných s karcinomem cervixu spíše negativně, zůstává tato operace jednou z možností, jak postiženým ženám zachovat jejich vlastní funkční ovaria. Transpozice ovarií přináší mladým ženám s rakovinou čípku některé nesporné výhody před alternativou konvenční HRT. Transpozice ovarií má však i svá úskalí a rizika, které je nutno brát v úvahu. Hlavní riziko - možnost ovariálních nebo i vzdálených metastáz se zvyšuje zejména v závislosti na klinickém stádiu onemocnění a histopatologickém typu nádoru. U spinocelulárního karcinomu ve stádiu IA - B je však toto riziko relativně malé. Indikace k transpozici ovarií však musí být vždy zodpovědným rozhodnutím, které bere v úvahu všechny aspekty přínosů a možných rizik této operace.

LITERATURA

  1. Anderson, B., LaPolla , J., Turner, D. et al.: Ovarian transposition in cervical cancer. Gynecol. Oncol., 49, 1993, s. 206-214.
  2. Baltzer, J., Lohe, K. J., Köpcke, W. et al.: Metastatischer Befall der Ovarien beim operierten Plattenepithelkarzinom der Zervix. Geburtshilfe Frauenheilkd, 41, 1981, s. 672-673.
  3. Bisharah, M., Tulandi, T.: Laparoscopic preservation of ovarian function: an underused procedure. Am. J. Obstet. Gynecol., 188, 2003, s. 367-70.
  4. Brown, J. V., Fu, Y. S., Berek, J. S.: Ovarian metastases are rare in Stage I adenocarcinoma of the cervix. Obstet. Gynecol., 76., 1990, s. 623-626.
  5. Buckers, T. E., Anderson, B., Sorosky, J. I. et al.: Ovarian function after surgical tratment for cervical cancer. Gynecol. Oncol., 80, 2001, s. 85-88.
  6. Chambers, S. K., Chambers, J. T., Holm, C. et al.: Sequelae of lateral ovarian transposition in unirradiated cervical cancer patients. Gynecol. Oncol., 39, 1990, s. 155-159.
  7. Chambers, S. K., Chambers, J. T., Kier, R. et al.: Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 20, 1991, s. 1305-1308.
  8. Kjorstad, K. E., Bond, B.: Stage I-B adenocarcinoma of the cervix: metastatic potential and patterns of dissemination. Am. J. Obstet. Gynecol., 150, 1984, s. 297-299.
  9. Kudela, M.: Strategie léčby cervikálního karcinomu u mladých žen. Čes. Gynek., 58, 1993, s. 236-237.
  10. Kudela, M., Lubušký, D., Jabůrek, L.: Význam transpozice ovarií v komplexní terapii Ca cervicis uteri. Čes. Gynek., 59, 1994, s. 11-12.
  11. Ľubušký, M., Ľubušký, D., Machač, Š. et al.: Transpozice ovarií u mladých žen s Ca cervicis uteri. Slovenská gynekológia a porodníctvo, 10, 2003, Supplement 1, s. 21.
  12. Morice, P., Haie-Meder, C., Pautier, P. et al.: Ovarian metastasis on transposed ovary in patients treated for squamosus cell carcinoma of the uterine cervix: report of two cases and surgical implications. Gynecol. Oncol., 83, 2001, s. 605-607.
  13. Morice, P., Juneker, L., Rey, A. et al.: Ovarian transposition for patients with cervical carcinoma trated by radiosurgical combination. Fertil. Steril., 74, 2000, s. 743-748.
  14. Nakanishi, T., Wakai, K., Ishikawa, H. et al.: A comparison of ovarian metastasis between squamosus cell carcinoma and adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol. Oncol., 82, 2001, s. 504-509.
  15. Natsume, N., Aoki, Y., Kase, H. et al.: Ovarian metastasis in stage IB and II cervical adenocarcinoma. Gynecol. Oncol., 74, 1999, s. 255-258.
  16. Owens, S., Roberts, W. S., Fiorica, J. V. et al.: Ovarian management at the time of radical hysterectomy for cancer of the cervix. Gynecol. Oncol., 35, 1989, s. 349-351.
  17. Parente, J. T., Silberblatt, W., Stone, M.: Infrequency of metastasis to ovaries in stage I carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet. Gynecol., 90, 1964, s. 1362.
  18. Perez, C. A., Brady, L. W.: Principles and practice of radiation oncology. J. B. Lippincot company, Philadelphia 1992.
  19. Sakuragi, N., Takeda, N., Hareyama, H. et al.: A multivariate analysis of blood vessel and lymph vessel invasion as predictors of ovarian and lymph node metastases in patients with cervical carcinoma. Cancer, 88, 2000, s. 2578-2583.
  20. Shigematsu, T., Ohishi, Y., Fujita, T. et al.: Metastatic carcinoma in a transposed ovary after radical hysterectomy for stage 1B cervical adenosquamous cell carcinoma. Case report. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 21, 2000, s. 383-386.
  21. Shingleton, H. M., Orr, J. W.: Cancer of the cervix. Churchill Livingstone, New York 1983.
  22. Sutton, G. P., Bundy, B. N., Delgado, G. et al.: Ovarian metastases in stage IB carcinoma of the cervix: : a Gynecologic Oncology Group study. Am. J. Obstet. Gynecol., 166, 1992, s. 50-53.
  23. Tabata, M., Ichinoe, K., Sakuragi, N. et al.: Incidence of ovarian metastasis in patients with cancer of the uterine cervix. Gynecol. Oncol., 28, 1987, s. 255-261.
  24. Toki, N., Tsukamoto, N., Kaku, T. et al.: Microscopic ovarian metastasis of the uterine cervical cancer. Gynecol. Oncol., 41, 1991, s. 46-51.
  25. Toman, J., Feyereisl, J., Zámečník, J. et al.: Bezpečná oblast pro transpozici ovarií při radikální hysterektomii pro karcinom cervicis uteri. Čes. Gynek., 66, 2001, s. 184-186.
  26. Windbichler, G. H., Holzner, E. M., Leck, G. N. et al.: Ovarian preservation in the surgical treatment of cervical carcinoma. Am. J. Obstet. Gynecol., 180, 1999, s. 963-969.
  27. Wu, H. S., Yen, M. S., Lai, C. R. et al.: Ovarian metastasis from cervical carcinoma. Int. J. Gynecol. Obstet., 57, 1997, s. 173-178.
  28. Yamamoto, R., Okamoto, K., Yukiharu, T. et al.: A study of risk factors for ovarian metastases in stage Ib-IIIb cervical carcinoma and analysis of ovarian function after a transposition. Gynecol. Oncol., 82, 2001, s. 312-316.
  29. Bisharah M., Tulandi T. Laparoscopic preservation of ovarian function: an underused procedure. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 367-70.
  30. Buckers T. E., Anderson B., Sorosky J. I., Buller R. E. Ovarian function after surgical tratment for cervical cancer. Gynecologic Oncology 2001; 80(1): 85-8.
  31. Morice P., Haie-Meder C., Pautier P., Lhomme C., Castaigne D. Ovarian metastasis on transposed ovary in patients treated for squamosus cell carcinoma of the uterine cervix: report of two cases and surgical implications. Gynecologic Oncology 2001; 83(3): 605-7.
  32. Morice P., Juneker L., Rey A., El-Hassan J., Haie-Meder C., Castaigne D. Ovarian transposition for patients with cervical carcinoma trated by radiosurgical combination. Fertility and Sterility 2000; 74(4): 743-8.
  33. Nakanishi T., Wakai K., Ishikawa H., Nawa A., Suzuki Y., Nakamura S., Kuzuya K. A comparison of ovarian metastasis between squamosus cell carcinoma and adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecologic Oncology 2001; 82(3): 504-9.
  34. Natsume N., Aoki Y., Kase H., Kashima K., Sugaya S., Tanaka K. Ovarian metastasis in stage IB and II cervical adenocarcinoma. Gynecologic Oncology 1999; 74(2): 255-8.
  35. Nguyen L., Brewer C. A., DiSaia P. J. Ovarian metastasis of stage IB1 squamous cell cancer of the cervix after radical parametrectomy and oophoropexy. Gynecologic Oncology 1998; 68(2): 198-200.
  36. Sakuragi N., Takeda N., Hareyama H., Fujimoto T., Todo Y., Okamoto K., Takeda M., Wada S., Yamamoto R., Fujimoto S. A multivariate analysis of blood vessel and lymph vessel invasion as predictors of ovarian and lymph node metastases in patients with cervical carcinoma. Cancer 2000; 88(11): 2578-83.
  37. Shigematsu T., Ohishi Y., Fujita T., Higashihara J., Irie T., Hayashi T. Metastatic carcinoma in a transposed ovary after radical hysterectomy for stage 1B cervical adenosquamous cell carcinoma. Case report. European Journal of Gynaecological Oncology 2000; 21(4): 383-6.
  38. Sutton G. P., Bundy B. N., Delgado G., Sevin B. U., Creasman W. T. Major F. J., Zaino R. Ovarian metastases in stage IB carcinoma of the cervix: : a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 50-3.
  39. Toman J., Feyereisl J., Zámečník J., Frencl L. Bezpečná oblast pro transpozici ovarií při radikální hysterektomii pro karcinom cervicis uteri. Čes. Gynek. 2001; 66(3): 184-6.
  40. Windbichler G. H., Holzner E. M., Leck G. N., Meisel U. Dapunt O., Marth C. Ovarian preservation in the surgical treatment of cervical carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 963-9.
  41. Yamamoto R., Okamoto K., Yukiharu T., Kaneuchi M., Negishi H., Sakuragi N., Fujimoto S. A study of risk factors for ovarian metastases in stage Ib-IIIb cervical carcinoma and analysis of ovarian function after a transposition. Gynecologic Oncology 2001; 82(2): 312-6.
  42. Anderson B. LaPolla J., Turner D., Chapman G., Buller R. Ovarian transposition in cervical cancer. Gynecologic Oncology 1993; 49(2): 206-14.
  43. Baltzer J., Lohe K. J., Köpcke W., Zander J. Metastatischer Befall der Ovarien beim operierten Plattenepithelkarzinom der Zervix. Geburtshilfe Frauenheilkd 1981; 41: 672-3.
  44. Brown J. V., Fu Y. S., Berek J. S. Ovarian metastases are rare in Stage I adenocarcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1990; 76: 623-6.
  45. Chambers S. K., Chambers J. T., Holm C., Peschel R. E., Schwartz P. E. Sequelae of lateral ovarian transposition in unirradiated cervical cancer patients. Gynecologic Oncology 1990; 39(2): 155-9.
  46. Chambers S. K., Chambers J. T., Kier R., Peschel R. E. Sequelae of lateral ovarian transposition in irradiated cervical cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20: 1305-8.
  47. Fujiwara K., Mohri H., Yoshida T., Yamauchi H., Kohno I. Subcutaneous trasposition of the ovary following hysterectomy. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 1997; 58(2): 223-8.
  48. Giacalone P. L., Laffargue F., Benos P., Dechaud H., Hedon B. Successful in vitro fertilization-surrogate pregnancy in a patient with ovarian transposition who had undergone chemotherapy and pelvic irradiation. Fertility and Sterility 2001; 76(2): 388-9.
  49. Ishii K., Aoki Y., Takakuwa K., Tanaka K. Ovarian function after hysterectomy with ovarian preservatikon for cervical cancer. Journal of Reproductive Medicine 2001; 46(4): 347-52.
  50. Kjorstad K. E., Bond B. Stage I-B adenocarcinoma of the cervix: metastatic potential and patterns of dissemination. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 297-9.
  51. Morice P., Castaigne D., Haie-Meder C., Pautier P., El Hassan J., Duvillard P., Gerbaulet A., Michel G. Laparoscopic ovarian transposition for pelvic malignancies: indications and functional outcomes. Fertlitiy and Sterility 1998; 70(5): 956-60.
  52. Morice P., Thiam-Ba R., Castaigne D., Haie-Meder C., Gerbaulet A., Pautier P., Duvillard P., Michel G. Fertility results after ovarian transposition for pelvic malignancies trated by external irradiaton or brachytherapy. Human Reproduction 1998; 13(3): 660-3.
  53. Olejek A., Wala D., Chimieczewski P., Rzempoluch J. Hormonal activity of transposed ovaries in young women treated for cervical cancer. Gynecological Endocrinology 2001; 15(1): 5-13.
  54. Owens S., Roberts W. S., Fiorica J. V., Hoffman M. S., LaPolla J. P., Cavanagh D. Ovarian management at the time of radical hysterectomy for cancer of the cervix. Gynecol Oncol 1989; 35: 349-51.
  55. Parente J. T., Silberblatt W., Stone M. Infrequency of metastasis to ovaries in stage I carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1964; 90: 1362.
  56. Shingleton H. M., Orr J. W., editors. Cancer of the cervix. New York: Churchill Livingstone; 1983.
  57. Tabata M., Ichinoe K., Sakuragi N., Shiina Y., Yamaguchi T., Mabuchi Y. Incidence of ovarian metastasis in patients with cancer of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1987; 28: 255-61.
  58. Toki N., Tsukamoto N., Kaku T., Toh N., Saito T., Kamura T., et al. Microscopic ovarian metastasis of the uterine cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 41: 46-51.
  59. Wu H. S., Yen M. S., Lai C. R., Ng H. T. Ovarian metastasis from cervical carcinoma. Int J Gynecol Obstet 1997; 57: 173-8.
  60. Kudela M., Pilka R., Machač Š., Jabůrek L. Transpozice ovárií a kastrační syndrom. III. Symposium v gynekologii a onkologii, Brno 1998, Sborník, s. 27-29.
  61. Kudela M., Lubušký D., Jabůrek L. Význam transpozice ovárií v komplexní terapii Ca cervicis uteri. Čes. Gynek. 1994; 59: 11-12.
  62. Kudela M., Jabůrek L., Lubušký D. Transpozice ovárií. Sborník konference, Olomouc 1992.
  63. Bauer J., Dvořák O., Skřivan J., Vlachová J., Citterbart K., Smejkal V., Zavadil M. Transpozice ovarií u karcinomu děložního hrdla. Čes. Gynek. 1987; 52: 287-295.

Tab. 1. Incidence ovariálních metastáz u spinocelulárního Ca cervicis uteri po transpozici ovarií
Tab. 2. Incidence ovariálních metastáz u adeno Ca cervicis uteri po transpozici ovarií

Pozn.: Tabulky, grafy a obrázky naleznete v souboru Formát PDF ».



ULTRAZVUK V PORODNICTVÍ A GYNEKOLOGII | portál Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP
Fulltextové vyhledávání
 

Kontakt

Prof. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D., MHA

CENTRUM FETÁLNÍ MEDICÍNY
Porodnicko - gynekologická klinika
Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta
Fakultní nemocnice Olomouc
I. P. Pavlova 6, 77520 Olomouc
Tel: +420 585 852 785
Mobil: +420 606 220 644
E-mail: marek@lubusky.com
Web: www.lubusky.com