ÚVOD

Karcinom endometria je v současné době po karcinomu mammy druhým nejčastějším maligním nádorem u žen. V České republice stejně jako v ostatních ekonomicky rozvinutých zemích jeho incidence navíc stále stoupá. Příčiny jsou multifaktoriální, v určitém smyslu lze proto hovořit onemoci civilizační. Odhaduje se, že každým rokem onemocní celosvětově tímto onemocněním asi 170 000 žen [15]. V ČR je to ročně více než 1600 žen. Incidence, tj. počet onemocnění na 100 000 žen, přesáhl u nás v roce 2002 číslo 32.

Endometriální karcinom je onemocněním, které postihuje převážně postmenopauzální aperimenopauzální ženy. Jen 5 % postižených žen je ve věku pod 40 let [9]. Hereditární vliv na vznik onemocnění se předpokládá u 10 % nemocných a je dán obdobnými faktory jako u nepolypózního kolorektálního karcinomu [14]. Rizikové faktory korporálního karcinomu jsou dobře známy a ověřeny na řadě studií [4]. Mezi nejdůležitější patří kromě věku též obezita, hypertenze, diabetes melitus, relativní hyperestrogenismus vázaný na nuliparitu, sterilitu, PCO syndrom nebo exogenní přívod estrogenů. Za nový rizikový faktor se považuje dlouhodobé podávání některých psychofarmak. To se může odrazit vendokrinních změnách, jako např. v hyperprolaktinémii, narůstávající inzulinové rezistenci, amenoree a obezitě, tedy faktorech majících vztah ketiopatogenezi endometriálního karcinomu.

Prognóza onemocnění při adekvátní terapii závisí zejména na stagingu, gradingu a histopatololgickém typu nádoru, ale spolupůsobí zde i celá řada dalších tzv. prognostických faktorů [2, 4, 6, 10]. Podobně jako při léčbě jiných maligních nádorů je rozhodující pro výsledek léčby klinický rozsah onemocnění při zahájení terapie. Obecně platí, čím dříve je onemocnění diagnostikováno a léčeno, tím lepší je i prognóza.

Anamnestický údaj nemocné onepravidelném krvácení je nejčastěji impulzem vedoucím k zahájení diagnostického procesu skonečným výsledkem stanovení diagnózy endometriálního karcinomu. Široké zavedení cytologických, ale zejména ultrazvukových diagnostických metod při preventivních prohlídkách se odrazilo ve stále narůstajícím počtu nemocných, které jsou odesílány k hospitalizaci pro suspektní ultrazvukový nebo cytologický nález. Proto stoupá počet nově diagnostikových případů karcinomů endometria u tzv. asymptomatických nemocných. Dá se tedy předpokládat, že tyto nemocné by měly mít prognózu příznivější než pacientky symptomatické. Některé práce zposlední doby však naznačují, že screening endometriálního karcinomu se ukázal neefektivní a prognóza symptomatických a asymptomatických nemocných by měla být prakticky shodná [3, 12].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

V naší práci analyzujeme soubor 110 nemocných sendometriálním karcinomem, které byly diagnostikovány a léčeny na naší klinice v letech 2001–2005. Průměrný věk nemocných byl 65 let, nejmladší pacientka byla 35letá, nejstarší 89letá. Celkem 19 žen bylo premenopauzálních nebo perimenopauzálních, 91 žen bylo v postmenopauze. V souboru mělo 24 žen diabetes (22,4 %), nadváhou s BMI nad 30 trpělo 50 žen (46,7 %). Hypertenze byla u 68 nemocných, tj. v 63,6 %. Celkem 15 žen (14 %) byly multipary, zbytek tvořily primipary anultipary. Dlouhodobě léčenou sterilitu s ženským faktorem u dalo 15 žen (14 %). U 105 (95,5 %) nemocných se histopatologicky jednalo oendometriální a denokarcinom I. typu, u 5 (4,5 %) byl karcinom II. typu (3krát serózní papilární, 2krát clear cell ca).

Z uvedeného souboru se 87 (79 %) nemocných žen dostavilo ke svému lékaři pro nepravidelné krvácení v pre- nebo perimenopauze, resp. s údajem okrvácení v postmenopauze. Délka doby od prvních příznaků k návštěvě lékaře se pohybovala od 4 do 144 týdnů.

Celkem 23 (21 %) nemocných bylo na naši kliniku odesláno bez anamnézy svědčící pro endometriální karcinom, tj. nejčastěji bez údaje onepravidelném krvácení, o21 nemocných bylo referováno pro abnormní UZ nález na endometriu. U 2 nemocných byla stanovena diagnóza ca endometria překvapivě jako vedlejší nález při operaci zjiné indikace (ca ovaria, zanětlivý adnextumor).

VÝSLEDKY

Naší pracovní hypotézou byla logická úvaha opředpokládaném nižším klinickém stupni onemocnění při záchytu onemocnění u asymptomatických nemocných ve srovnání s pacientkami symptomatickými. To by se mělo promítnout i do lepší prognózy asymptomatických nemocných. Rozdělení obou skupin podle klinických studií (chirurgický staging) udává tabulka l.

Ztabulky 1 vyplývá, že rozdíly v klinických stadiích mezi oběma skupinami nejsou velké a nemají statistickou významnost. Více než 70 % nemocných v obou skupinách však tvoří nemocné ve stadiu I, kde je zásadní rozdíl v přežívání mezi substadii Ia - Ic.

Tabulka 2 vychází zmetaanalýz velkých souborů a udává průměrnou úmrtnost vztaženou na substadia klinického stupně I.

Ztabulky 2 je zřejmé, že prognóza nemocných ve stadiu Ia je diametrálně odlišná od prognózy ve stadiu Ic. Ztohoto důvodu jsme proto analyzovali znovu pacientky ve stadiu Ivobou srovnávaných skupinách.

Tabulka 3 udává rozdělení nemocných mezi substadia Ia - c. Ukazuje, že ve stadiu Ia, tedy ve stadiu, kdy se přežívání při příznivých prognostických faktorech a adekvátní léčbě blíží 100 %, je ve skupině symptomatických pacientek jen 21 % nemocných, zatímco ve skupině pacientek asymptomatických je jich téměř polovina (47 %). Obdobný, ale převrácený poměr ukazuje i stadium Ic. Rozdíly u obou substadiích mají statistickou významnost (test rozdílů mezi dvěma poměry, p<0,05).

Druhým prognosticky nejvýznamnějším faktorem je grading histopatologického nálezu. Srovnali jsme proto obě naše skupiny nemocných ztohoto pohledu. Tabulka 4 udává rozdělení obou skupiny podle biologické aktivity tumoru (G1-3).

Ztabulky vyplývá, že u asymptomatických pacientek převládají zralé histopatologické typy nádorů, zatímco u pacientek symptomatických je více nálezů karcinomů středně nebo špatně diferencovaných. I tento rozdíl má statistickou významnost ( p<0,05).

DISKUSE

Prognóza karcinomu endometria je ovlivněna celou řadou tzv. prognostických faktorů, z nichž největší význam má klinické stadium onemocnění, biologický charakter nádoru a histopatologický typ nádoru. Udává se, že až 80 % endometriálních nádorů je zachyceno v klinickém stadiu I, tzn. ve stadiu, kdy je primární tumor vázán jen na děložní tělo a neprorůstá do cervixu nebo do okolí. Je to dáno tím, že zejména karcinomy typu I, které jsou nejčastější, se manifestují relativně brzy nepravidelným krvácením. To obvykle přivádí nemocnou zavčas klékaři a je hlavním důvodem v časné diagnózy.

V současné době však řada endometriálních karcinomů je diagnostikována i bez anamnestických údajů onepravidelném krvácení. Je to zásluhou zvyšujícího se počtu vyšetření vaginální sonografií, která jsou součástí preventivních gynekologických vyšetření zejména u postmenopauzálních žen. Nález rozšířené děložní dutiny nad 4-5mm je zpravidla indikací k hysteroskopii, která v kombinaci s cílenou biopsií dává nejspolehlivější výsledky. Analogií s výsledky léčby jiných maligních nádorů se dá předpokládat, že tyto asymptomatické nemocné zdůvodu v časného záchytu by měly mít i lepší prognózu ve srovnání spacientkami symptomatickými. V literatuře se však objevily zprávy, které tuto logickou úvahu zpochybňují [3, 12]. Marchetti [8] na sestavě 106 postmenopauzálních pacientek s ca endometria zdůrazňuje rozhodující prognostický význam gradingu a typu tumoru než jiných faktorů a vyjadřuje spíše skeptické stanovisko k možnostem screeningu.

Jobo se spoluautory [5] sice našel signifikantní rozdíly mezi histopatologií amyometriální invazí u symptomatických a asymptomatických nemocných, nepotvrdil však rozdíly v dalších prognostických faktorech. Proto se tito autoři domnívají, že symptomatická nebo asymptomatická anamnéza nemá zásadní vliv na přežívání těchto nemocných.

Sherman [13] zdůrazňuje zanamnestických údajů zejména význam délky trvání krvácení u postmenopauzálních žen. Naproti tomu Machado se spolupracovníky [7] na základě rozboru relevantních literárních zpráv uzavírají, že screening karcinomu endometria je přínosný, i když otázka „cost / efficacy“ je sporná. Obdobný názor mají i Ciatto a Revard [1, 11], a to u nemocných sanamnézou primárního karcinomu mammy léčených Tamoxifenem.

ZÁVĚR

Zásluhou nových diagnostických metod, zejména vaginální sonografie, je stále více nemocných s karcinomem endometria zachyceno v časném, asymptomatickém stadiu onemocnění. To dává i teoretický předpoklad lepší prognózy a dobrých terapeutických výsledků. Naše retrospektivní studie na 110 nemocných s ca endometria prokázala, že více než u jedné pětiny bylo zachyceno onemocnění již v bezpříznakovém stadiu. Ve srovnání se skupinou pacientek symptomatických měly asymptomatické nemocné při zahájení léčby nižší staging a grading než pacientky ve skupině druhé. To vytvořilo předpoklad pro lepší terapeutické výsledky u této skupiny nemocných. Screening ca endometria cílený zejména na asymptomatické nemocné, by měl být proto zaměřen zejména na ženy s kombinací rizikových faktorů, nejlépe ve spolupráci spraktickými lékaři, u kterých jsou tyto rizikové nemocné obvykle dispenzarizovány.

LITERATURA

1. Ciatto, S., Cechini, S., Gernasi, G. Survillance for endometrial cancer with transvaginal ultrasonography of breast cancer patients under tamoxifen treatment. Br. J. Cancer, 2003, 88, p.1178-1183.
2. Dzvinčuk, P., Pilka, R., Kudela, M., et al. Histologický grading v managementu karcinomu endometria. Čes. Gynek., 2005, 70, 3, s.2001-2005.
3. Gerber, B., Krause, A., Muller, H. Ultrasonograpfic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding. Eur. J. Cancer, 2001, 37, p.64-69.
4. Hrachovec, P., Pilka, R., Dzvinčuk, P., et. al. Rizikové aprotektivní faktory karcinomu endometria. Gynekolog, 2001, 10, 3, s.120-122.
5. Jobo, T., Arai, T., Sato, R. Clinicopathologic relevance of asymptomatic endometrial carcinoma. Acta Cytol., 2003, 47, p.611-615.
6. Kudela, M. Využití hysteroskopie jako prognostického faktoru při strategii léčby endometriálního karcinomu. Gynekolog, 2001, 10, 5, s.192-193.
7. Machado, F., Rodriguez, JR., Leon, JPH., et al. Tamoxifen and endometrial cancer: is screening necersary? Areview of the literature. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 2005, 3, p.257-260.
8. Marchetti, M., Vasile, C., Chiarelli, S. Endometrial cancer: asymptomatic endometrial findings. Characteristics of postmenopausal endometrial cancer. Eur. J. Gynaec. Oncol., XXVI., 5, 2005, p.479-483.
9. Muensted, K., Grant, P., Woenckhaus, J., et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnosis and treatment. World J. Surg. Oncol., 2004, 2, p.24-27.
10. Pilka, R., Kudela, M., Dzvinčuk, P. Předoperační ultrazvukové zhodnocení myometrální invaze upacientky skarcinomem endometria. Čes. Gynek., 2001, 66, 5, s.355-358.
11. Revard, F., Vosse, M., Scagnol, I., et al. Aggressive endometrial carcinoma in abreast cancer patient treated with tamoxifen with normal transvaginal ultrasonography. Case report. Eur. J. Gynecol. Oncol., 2002, p.23-24.
12. Robertson, G. Screening for endometrial cancer. Am. Med. J. 2003, 178, p.657-659.
13. Sherman, ME. Theories of endometrial cancerogenesis: amultidisciplinary approach. Mod. Pathol., 200, 13, p.295-301.
14. Watson, P., Vasen, HF., Mecklin, JP., et al. The risk of endometrial carcinoma in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Am. J. Med., 1994, 96, p.516-519.
15. World Cancer Research Fund: American Institute for Cancer Research: Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: AGlobal Perspective. Washington, DC, 1997.

Pozn.: Tabulky, grafy a obrázky naleznete v souboru Formát PDF ».